Приложение 4.
Приложение N 4 (форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах и референдумах
в Российской Федерации 
|
Место подачи:
|
||||||||||||
|
код субъекта РФ
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
||||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения
|
|
Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) __________________________________________________________ "_____" ____________ _______ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Номер телефона
|
+
|
7
|
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
||||||||||
|
(серия и номер)
|
||||||||||
|
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.
|
|
МП (штампа)
|
||||||||||||||||||
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(часы)
|
(минуты)
|
(подпись)
|
|||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ,
УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА
ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)
|
МП (штампа)
|
Место подачи:
|
||||||||||||
|
код субъекта РФ
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
|||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
|
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
|
(подпись)
|
(дата, время)
|
