Приложение 12.
Приложение N 12
к Инструкции о порядке открытия
и ведения счетов, учета, отчетности
и перечисления денежных средств,
выделенных из федерального бюджета
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации, другим
избирательным комиссиям, комиссиям
референдума, утвержденной
постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации 
В ____________________________________
(наименование учреждения банка)
от ___________________________________
(полное наименование федерального
органа исполнительной власти,
избирательной комиссии субъекта
Российской Федерации,
______________________________________
окружной избирательной комиссии,
территориальной избирательной комиссии
(комиссии референдума), специальной
территориальной комиссии)
Заявление
на подтверждение остатков денежных средств
на балансовом счете N 40301
В соответствии с Инструкцией о порядке открытия и ведения счетов,
учета, отчетности и перечисления денежных средств, выделенных из
федерального бюджета Центральной избирательной комиссии Российской
Федерации, другим избирательным комиссиям, комиссиям референдума,
утвержденной постановлением Центральной избирательной комиссии Российской
Федерации от 18 мая 2016 г. N 7/59-7 и согласованной с Центральным банком
Российской Федерации, прошу вас подтвердить остатки денежных средств по
состоянию на "__" ______________ 20__ г., находящиеся на счете
┌──────────────┐
N │ │ ________________________________________________________
└──────────────┘ (наименование федерального органа исполнительной власти,
избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
окружной избирательной комиссии, территориальной избирательной комиссии
(комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)
в сумме __________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью)
Проверив по вашим выпискам все записи, подтверждаем, что они сделаны
правильно и указанный вами по состоянию на "__" _______________ 20__ г.
(дата подписания отчета)
остаток денежных средств полностью соответствует остатку, выведенному по
учету избирательной комиссии, федерального органа исполнительной власти.
Председатель
(уполномоченное
лицо <*>) ____________________________________ _________ ____________
(наименование избирательной (подпись) (расшифровка
комиссии, федерального органа подписи)
исполнительной власти)
МП
Главный
бухгалтер <**>
(уполномоченное
лицо <*>) ____________________________________ _________ ____________
(наименование избирательной (подпись) (расшифровка
комиссии, федерального органа подписи)
исполнительной власти
"__" _____________________ 20__ г.
Продолжение приложения N 12
Отметка банка о подтверждении остатков
денежных средств на счете N 40301
Председателю (уполномоченному лицу <*>)
_______________________________________
(полное наименование федерального
органа исполнительной власти,
избирательной комиссии субъекта
Российской Федерации,
_______________________________________
окружной избирательной комиссии,
территориальной избирательной комиссии
(комиссии референдума), специальной
территориальной комиссии)
На Ваше заявление от "__" _________________ 20__ г. подтверждаем, что
по состоянию на "__" ____________ 20__ г. остатки денежных средств на счете
(дата подписания отчета)
┌──────────────┐
N │ │ ________________________________________________________
└──────────────┘ (наименование федерального органа исполнительной власти,
избирательной комиссии субъекта
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, окружной избирательной комиссии, территориальной
избирательной комиссии (комиссии референдума), специальной
территориальной комиссии)
составили ________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью)
Ответственный
исполнитель банка _________________ _________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" _________________ 20__ г.
Штамп банка
--------------------------------
<*> Для федерального органа исполнительной власти.
<**> Заявление избирательной комиссии (комиссии референдума), не являющейся юридическим лицом, подписывает бухгалтер этой комиссии.
