Приложение 4. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва
Приложение N 4
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя в список
избирателей по месту нахождения
на выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации
восьмого созыва 
|
Место подачи:
|
|||||||||||
|
код субъекта РФ
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
|||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения
|
|
В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" _____________ 20__ года на избирательном участке по месту жительства.
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Номер телефона
|
+
|
7
|
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
серия
|
номер
|
||||||||||
|
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
|
||||||||||||
|
Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей по месту нахождения аннулируются.
|
||||||||||||
|
МП (штампа)
|
||||||||||||
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(подпись)
|
|||||||||
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ
В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю)
|
Место подачи:
|
||||||||||||
|
код субъекта РФ
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
||||||||||
|
МП (штампа)
|
|||||
|
(фамилия, имя, отчество избирателя)
|
|||||
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|||
