Приложение 2. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва

Приложение N 2
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя в список
избирателей по месту нахождения
на выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации
восьмого созыва

Место для машиночитаемого кода
ЗАЯВЛЕНИЕ
Место подачи:
код субъекта РФ
N ТИК (МФЦ)
N УИК
В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" __________ 20__ года по месту нахождения в день голосования на избирательном участке N

Место нахождения
(код)
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)
Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
(код)
(наименование субъекта Российской Федерации)
(муниципальный район)
(населенный пункт)
(улица (микрорайон)

+
7
(дом)
(корпус (строение, владение)
(квартира (комната)
(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
серия
номер
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.

МП (штампа)
(число)
(месяц)
(год)
(часы)
(минуты)
(подпись)

---------------------------------------------------------------------------
        ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
                          (передается избирателю)

Место подачи:
код субъекта РФ
N ТИК (МФЦ)
N УИК
Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по телефону _________ или на сайте _________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)
N избирательного участка по месту нахождения в день голосования
Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения
(фамилия, имя, отчество избирателя)
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
(подпись)
(дата)