Приложение 2. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва
Приложение N 2
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя в список
избирателей по месту нахождения
на выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации
восьмого созыва 
|
Место для машиночитаемого кода
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
||||||||||||
|
Место подачи:
|
|||||||||||||
|
код субъекта РФ
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
|||||||||||
|
В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва "__" __________ 20__ года по месту нахождения в день голосования на избирательном участке N
|
|||||||||||||
|
Место нахождения
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(код)
|
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(код)
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(муниципальный район)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(улица (микрорайон)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
+
|
7
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
(дом)
|
(корпус (строение, владение)
|
(квартира (комната)
|
(номер телефона)
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации
(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
|
серия
|
номер
|
||||||||||
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.
|
||||||||||||
|
МП (штампа)
|
||||||||||||||||||
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
(часы)
|
(минуты)
|
(подпись)
|
|||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю)
|
Место подачи:
|
||||||||||
|
код субъекта РФ
|
N ТИК (МФЦ)
|
N УИК
|
||||||||
|
Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по телефону _________ или на сайте _________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
||||||||||
|
МП (штампа)
|
N избирательного участка по месту нахождения в день голосования
|
Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения
|
|||||||||
|
(фамилия, имя, отчество избирателя)
|
|||||||||||
|
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)
|
|||||||||||
|
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
|
|||||||||||
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|||||||||
