Приложение 4.
Приложение N 4
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на дополнительных выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам 
Экземпляр N ____ <1>
Дополнительные выборы
депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам
_________________________
(дата проведения выборов)
___________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
АКТ
о передаче сведений об избирателях
для составления списка избирателей
_______________________
(дата составления акта)
Глава местной администрации/___________________________________________
руководитель органа (наименование муниципального района,
исполнительной власти муниципального округа, городского округа,
внутригородской территории города
федерального значения, территориального
органа исполнительной власти города
федерального значения)
передал _____________________________________ сведения о __________________
(наименование избирательной комиссии) (число избирателей)
избирателях для составления списка избирателей на __________________ листах
и (или) на ______________ под наименованием __________________________ <2>.
(вид носителя) (имена, размеры, иные реквизиты
файлов, содержащих сведения
об избирателях)
Глава местной администрации/
руководитель органа
исполнительной власти _______________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
Председатель
избирательной комиссии _______________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
<1> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у главы местной администрации муниципального района, муниципального округа, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, а в случаях, предусмотренных законом субъекта Российской Федерации - города федерального значения, - руководителя территориального органа исполнительной власти города федерального значения, а другой - в избирательной комиссии.
<2> За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде.
