Приложение 18. ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ
Приложение N 18
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании
списков избирателей на выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва
и на выборах Президента
Российской Федерации 
ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 1
______________________________________ КНИГА N 1
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
┌───┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ N │ФАМИЛИЯ, │ГОД РОЖДЕНИЯ (В│АДРЕС МЕСТА│ СЕРИЯ И НОМЕР │ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ │ │п/п│ ИМЯ, │ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ│ЖИТЕЛЬСТВА │ (НОМЕР) ПАСПОРТА │ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ │ │ │ОТЧЕСТВО │- ДОПОЛНИТЕЛЬНО│ <*> │ ИЛИ ДОКУМЕНТА, │ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ КОМИССИИ, │ │ │ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА │ ВЫДАВШЕГО │ │ │ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ГРАЖДАНИНА │ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ│ │ │ │ │ │ │ │ ГОСУДАРСТВЕННОЙ │ БЮЛЛЕТЕНЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ДУМЫ │ │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил в территориальной │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ (номер) паспорта │ избирательной комиссии │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ или документа, │ открепительное удостоверение │ инициалы, подпись │ │ │ │ │ │заменяющего паспорт │ N ___, дата выдачи │ председателя, │ │ │ │ │ │гражданина (далее - │ │зам. председателя, │ │ │ │ │ │ документ) │ │ секретаря УИК │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил в территориальной │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │ избирательной комиссии │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ открепительное удостоверение │ инициалы, подпись │ │ │ │ │ │ │ N ___, по доверенности N ___, │ председателя, │ │ │ │ │ │ │ фамилия, имя, отчество, серия и │зам. председателя, │ │ │ │ │ │ │ номер (номер) документа лица, │ секретаря УИК │ │ │ │ │ │ │ получившего открепительное │ │ │ │ │ │ │ │ удостоверение по доверенности, │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи открепительного │ │ │ │ │ │ │ │ удостоверения │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил открепительное │Подпись избирателя │ │ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │удостоверение N ___, дата выдачи,│ │ │ │отчество │ │ │ │ фамилия и инициалы, подпись │ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил открепительное │ Подпись лица, │ │ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │ удостоверение N ___ по │ получившего │ │ │отчество │ │ │ │доверенности N ___, фамилия, имя,│ открепительное │ │ │ │ │ │ │ отчество, серия и номер (номер) │ удостоверение │ │ │ │ │ │ │ документа лица, получившего │ │ │ │ │ │ │ │ открепительное удостоверение по │ │ │ │ │ │ │ │ доверенности, дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ открепительного удостоверения, │ │ │ │ │ │ │ │ фамилия и инициалы, подпись │ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи со │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ │ смертью │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи со │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ │ снятием с регистрации по месту │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ жительства │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ │ призывом на военную службу │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ │ признанием судом недееспособным │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │жительства │ │ отбыванием наказания в местах │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ лишения свободы │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ └───┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 2
______________________________________ КНИГА N 1
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
┌───┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────────────────┐ │ N │ФАМИЛИЯ, │ГОД РОЖДЕНИЯ (В│АДРЕС МЕСТА│ СЕРИЯ И НОМЕР │ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ │ │п/п│ ИМЯ, │ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ│ЖИТЕЛЬСТВА │ (НОМЕР) ПАСПОРТА │ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ │ │ │ОТЧЕСТВО │- ДОПОЛНИТЕЛЬНО│ <*> │ ИЛИ ДОКУМЕНТА, │ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ КОМИССИИ, │ │ │ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА │ ВЫДАВШЕГО │ │ │ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ГРАЖДАНИНА │ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ│ │ │ │ │ │ │ │ ГОСУДАРСТВЕННОЙ │ БЮЛЛЕТЕНЬ │ │ │ │ │ │ │ │ ДУМЫ │ │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │ жительства│ │включением в список повторно под │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ N ________ │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │ жительства│ │ включением в список избирателей │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ по месту временного пребывания. │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ Включен в список избирателей на │ подпись │ │ │ │ │ │ │ избирательном участке N _____, │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │наименование субъекта Российской │ дата заверения │ │ │ │ │ │ │ Федерации │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Изменились данные избирателя. │ Дата внесения │ │ │ имя, │ │ жительства│ │ Избиратель включен в список │ записи, фамилия и │ │ │отчество │ │ │ │ избирателей дополнительно под │инициалы члена УИК,│ │ │ │ │ │ │ N __________ │ подпись │ │ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │ │ │ │ │ │ │ │ дата заверения │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┬─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│ Выдан бюллетень │ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ │ УИК │ взамен │ │ │отчество │ │ │ │ │ │ испорченного, │ │ │ │ │ │ │ │ │ подпись члена УИК │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Голосовал вне помещения для │Подпись члена УИК, │ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ голосования │ подпись члена УИК │ │ │отчество │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Голосовал вне помещения для │Подпись члена УИК, │ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ голосования по открепительному │ подпись члена УИК │ │ │отчество │ │ │ │ удостоверению N ___ │ │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┬─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│ Проголосовал по │ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ │ УИК │ открепительному │ │ │отчество │ │ │ │ │ │ удостоверению │ │ │ │ │ │ │ │ │ N ____, подпись │ │ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│Голосовал досрочно,│ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ <**> │ УИК <**> │ дата и время │ │ │отчество │ │ │ │ │ │ голосования, │ │ │ │ │ │ │ │ │ подпись члена УИК │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Подпись лица, │Подпись члена│ФИО, документ лица,│ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ помогавшего │ УИК │оказывавшего помощь│ │ │отчество │ │ │ │ избирателю │ │ избирателю в │ │ │ │ │ │ │ │ │ получении │ │ │ │ │ │ │ │ │бюллетеня, подпись │ │ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │ ├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────────┤ │ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│ФИО, документ лица,│ │ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ или лица, │ УИК │оказывавшего помощь│ │ │отчество │ │ │ │ помогавшего │ │ избирателю │ │ │ │ │ │ │ избирателю │ │выполнить отметку в│ │ │ │ │ │ │ │ │бюллетене, подпись │ │ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │ └───┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<**> Не указывается в случае, если избиратель и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня расписывались в выписке из списка избирателей.
