Приложение 6.
Приложение N 6
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на дополнительных выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам 
Экземпляр N ___ <1>
Дополнительные выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам
_________________________
(дата проведения выборов)
___________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
АКТ
о передаче первого экземпляра списка избирателей
_______________________
(дата составления акта)
_______________________________________________________ передала участковой
(наименование территориальной избирательной комиссии)
избирательной комиссии избирательного участка N _____ первый экземпляр
списка избирателей на _____________ листах.
Число избирателей, включенных в список избирателей, - ___________.
Председатель территориальной
избирательной комиссии _____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
Председатель участковой
избирательной комиссии _____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
<1> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится в территориальной избирательной комиссии, другой - в участковой избирательной комиссии.
