Приложение 4.

Приложение N 4
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на дополнительных выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам

                                                        Экземпляр N ___ <1>

           Дополнительные выборы депутатов Государственной Думы
        Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
                  по одномандатным избирательным округам
                         _________________________
                         (дата проведения выборов)
    ___________________________________________________________________
        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

                                    АКТ
            о передаче сведений об избирателях для составления
                            списка избирателей

                                                    _______________________
                                                    (дата составления акта)

    Глава местной администрации/ __________________________________________
руководитель органа                 (наименование муниципального района,
исполнительной власти                городского округа, внутригородской
                                       территории города федерального
                                      значения, территориального органа
                                         исполнительной власти города
                                            федерального значения)
передал ____________________________________ сведения о ___________________
            (наименование избирательной                 (число избирателей)
                      комиссии)
избирателях  для  составления списка избирателей на ________ листах и (или)
на ________________ под наименованием ________________________________ <2>.
    (вид носителя)                    (имена,  размеры, иные реквизиты
                                        файлов, содержащих сведения
                                             об избирателях)

Глава местной администрации/
руководитель органа
исполнительной власти           _____________   ___________________________
                                  (подпись)         (фамилия, инициалы)
МП

Председатель
избирательной комиссии          _____________   ___________________________
                                  (подпись)         (фамилия, инициалы)
МП

--------------------------------

<1> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у главы местной администрации муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, а в случаях, предусмотренных законом субъекта Российской Федерации - города федерального значения, - руководителя территориального органа исполнительной власти города федерального значения, а другой - в избирательной комиссии.

<2> За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде.