Приложение 4. ИНСТРУКЦИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ, УТОЧНЕНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПИСКОВ ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СЕДЬМОГО СОЗЫВА ПО ОДНОМАНДАТНЫМ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ ОКРУГАМ
Приложение 4.
Приложение N 4
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на дополнительных выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам 
Экземпляр N ___ <1>
Дополнительные выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам
_________________________
(дата проведения выборов)
___________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
АКТ
о передаче сведений об избирателях для составления
списка избирателей
_______________________
(дата составления акта)
Глава местной администрации/ __________________________________________
руководитель органа (наименование муниципального района,
исполнительной власти городского округа, внутригородской
территории города федерального
значения, территориального органа
исполнительной власти города
федерального значения)
передал ____________________________________ сведения о ___________________
(наименование избирательной (число избирателей)
комиссии)
избирателях для составления списка избирателей на ________ листах и (или)
на ________________ под наименованием ________________________________ <2>.
(вид носителя) (имена, размеры, иные реквизиты
файлов, содержащих сведения
об избирателях)
Глава местной администрации/
руководитель органа
исполнительной власти _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
Председатель
избирательной комиссии _____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
<1> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у главы местной администрации муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, а в случаях, предусмотренных законом субъекта Российской Федерации - города федерального значения, - руководителя территориального органа исполнительной власти города федерального значения, а другой - в избирательной комиссии.
<2> За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде.