Приложение 12.
Приложение N 12
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации седьмого созыва 
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование территориальной
избирательной комиссии)
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
адрес места жительства: ________________
_______________________________________,
зарегистрированного по месту пребывания
по адресу: _____________________________
________________________________________
с "__" __________ 20__ года,
по "__" __________ 20__ года.
Заявление
На основании части 11 Приложение N 12
к Инструкции по составлению, уточнению
и использованию списков избирателей
на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации седьмого созыва
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование территориальной
избирательной комиссии)
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
адрес места жительства: ________________
_______________________________________,
зарегистрированного по месту пребывания
по адресу: _____________________________
________________________________________
с "__" __________ 20__ года,
по "__" __________ 20__ года.
Заявление
На основании части 11 статьи 17 Федерального закона от 22 февраля 2014
года N 20-ФЗ "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на
избирательном участке N ___________________________________________________
(________________________________________________________________________).
(наименование субъекта Российской Федерации)
Открепительное удостоверение я не получал(а).
____________ _____________
(дата) (подпись)
