Приложение 5. (форма) к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
Приложение N 5
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей,
участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы
государственной власти субъекта
Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации 
Лист N _____. Всего листов _____
_______________________________________________________
(наименование выборов, референдума субъекта
Российской Федерации)
РЕЕСТР
избирателей, участников референдума, подлежащих исключению
из списка избирателей, участников референдума по месту жительства
на избирательном участке, участке референдума N _________
___________________________________________________________________________
(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)
|
N п/п
|
Сведения об избирателе, участнике референдума
|
Сведения об УИК по месту нахождения избирателя, участника референдума (согласно заявлению о включении в список избирателей, участников референдума)
|
Примечание
|
|||
|
фамилия, имя, отчество
|
дата рождения
|
адрес места жительства
|
номер УИК
|
номер телефона УИК
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Председатель
территориальной комиссии _________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
Секретарь
территориальной комиссии _________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечания: 1. Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.
2. Избиратель, участник референдума, сведения о котором содержатся в настоящем Реестре, исключается из списка избирателей, участников референдума по месту жительства до дня голосования.
