Приложение 11. Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2015 N 399 "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения в федеральных судах общей юрисдикции и федеральных арбитражных судах"
Приложение 11.
Приложение N 11
к Инструкции о порядке обеспечения
бланками исполнительных листов
и их приема, учета, хранения,
использования и уничтожения 
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(председатель районного суда,
гарнизонного военного суда)
_____________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
"__" ________________ 20__ г.
Акт
о списании и передаче бланков исполнительных листов,
вышедших из оборота
"__" __________ 20__ г. г. ________________
Комиссия в составе: ___________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и передачу бланков исполнительных листов
___________________________________________________________________________
(указывается серия и N бланка, количество бланков в интервале)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в общем количестве: __________________________________________________ штук
(количество прописью с указанием серий и номеров)
в _________________________________________________________________________
(наименование управления)
Председатель комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Члены комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
_____________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)