Приложение 12. Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 28.12.2015 N 399 "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения в федеральных судах общей юрисдикции и федеральных арбитражных судах"

                                              УТВЕРЖДАЮ
                                              _____________________________
                                              (председатель районного суда,
                                              гарнизонного военного суда)
                                              _____________________________
                                              (подпись, фамилия и инициалы)
                                              "__" ________________ 20__ г.

                                    Акт
      о списании и передаче испорченных бланков исполнительных листов

"__" __________ 20__ г.                                 г. ________________

    Комиссия в составе: ___________________________________________________
                                 (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и передачу испорченных бланков исполнительных листов
___________________________________________________________________________
      (указывается серия и N бланка, количество бланков в интервале)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в общем  количестве: _________________________________________________ штук
                     (количество прописью с указанием серий и номеров)
в _________________________________________________________________________
                          (наименование управления)

    Председатель комиссии:  _____________      ____________________________
                              (подпись)            (фамилия и инициалы)

    Члены комиссии:         _____________      ____________________________
                              (подпись)            (фамилия и инициалы)
                            _____________      ____________________________
                              (подпись)            (фамилия и инициалы)

    Должность,   фамилия   и   инициалы   ответственного  лица  управления,
получившего испорченные бланки исполнительных листов

                              _________________   _________________________
                                  (подпись)         (фамилия и инициалы)