Приложение 4.

Приложение N 4

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                      _____________________________________
                                      (председатель федерального суда общей
                                      юрисдикции, федерального арбитражного
                                      суда (начальник Управления Судебного
                                       департамента в субъекте Российской
                                                   Федерации)
                                      _________    ________________________
                                      (подпись)      (фамилия и инициалы)
                                         "__" _________________ 20__ г.

                                    Акт
                 об уничтожении печати с воспроизведением
                Государственного герба Российской Федерации
                        в ___________________ суде

"__" _________ 20__ г.                                     г. _____________

Комиссия в составе: _______________________________________________________
                         (наименование должности, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
действующая на основании приказа от "__" _____________ 20   г. N _________,
произвела отбор к уничтожению следующих гербовых печатей:

N п/п
Наименование гербовой печати
Количество гербовой печати
Оттиск гербовой печати
Основание для уничтожения гербовой печати
1
2
3
4
5
1
2
3

Сведения  об  уничтожении  гербовых печатей внесены в журнал учета гербовых
печатей.

Всего подлежит уничтожению ______________________________ гербовых печатей.
                               (количество прописью)
Записи с учетными данными сверены:

Председатель комиссии   ___________  ________________________
                         (подпись)     (фамилия и инициалы)

Члены комиссии          ___________  ________________________
                         (подпись)     (фамилия и инициалы)
                        ___________  ________________________
                         (подпись)     (фамилия и инициалы)

    После утверждения акта перечисленные гербовые печати перед уничтожением
сверили  с  записями  в  Акте и "__" _________ 20__ г. полностью уничтожили
путем ____________________________________________________________________.
                             (способ уничтожения)