Приложение 5.

Приложение N 5

                                      УТВЕРЖДАЮ
                                      _____________________________________
                                      (председатель федерального суда общей
                                            юрисдикции, федерального
                                               арбитражного суда)
                                      _________    ________________________
                                      (подпись)      (фамилия и инициалы)
                                       "__" _____________________ 20__ г.

                                   Акт N
                    об утрате печати с воспроизведением
                Государственного герба Российской Федерации
                        в ____________________ суде

"__" ___________ 20__ г.                                г. ________________

Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
провела ____________ проверку наличия гербовых печатей.
    В результате проверки _________________________________________________
установлено   отсутствие   гербовой(ых)   печати(ей),   иные   нарушения  в
использовании гербовых печатей ____________________________________________
                                            (указать причину)
__________________________________________________________________________.
    Приняты следующие меры ________________________________________________
                                    (указать, какие меры приняты)
    В связи с принятыми мерами считаем возможным снять с учета и произвести
списание утраченных гербовых печати(ей) ___________________________________
___________________________________________________________________________

    Итого _______________________________________________ гербовых печатей.
                       (цифрами и прописью)

Председатель комиссии   ___________  (________________________)
                         (подпись)      (фамилия и инициалы)

Члены комиссии          ___________  (________________________)
                         (подпись)      (фамилия и инициалы)
                        ___________  (________________________)
                         (подпись)      (фамилия и инициалы)