Приложение 10. ПРАВИЛА РЕГИСТРАЦИИ И ЭКСПЕРТИЗЫ БЕЗОПАСНОСТИ, КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

(на бланке организации)

В уполномоченный орган
референтного государства

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     об отмене действия (аннулировании) регистрационного удостоверения
                           медицинского изделия

___________________________________________________________________________
  (полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, в том числе
 фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

Просит   отменить  действие  регистрационного  удостоверения  (аннулировать
регистрационное удостоверение) медицинского изделия
___________________________________________________________________________
     (наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,
      необходимых для применения медицинского изделия по назначению))
___________________________________________________________________________
      (дата регистрации медицинского изделия и номер регистрационного
                              удостоверения)
в связи с _________________________________________________________________
                                (указывается причина)

___________________________________________________________________________
         (Ф. И. О. руководителя производителя медицинского изделия
                   (его уполномоченного представителя))

"__" _____________ 20__ г.               М.П.         _____________________
                                                            (подпись)