Приложение 11. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ

Приложение N 11
к Правилам регистрации и экспертизы
безопасности, качества и эффективности
медицинских изделий

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ

                                                    (на бланке организации)

                                                     В уполномоченный орган
                                                   референтного государства

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о выдаче дубликата регистрационного удостоверения
                          на медицинское изделие

1. Наименование медицинского изделия
(с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению, - в виде приложения к заявлению, заверенного печатью и подписью руководителя)
I. В отношении производителя медицинского изделия
2. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
3. Сокращенное наименование юридического лица
(при наличии)
4. Фирменное наименование юридического лица
(при наличии)
5. Место нахождения (адрес) юридического лица
6. Номер телефона
7. Адрес электронной почты юридического лица
(при наличии)
8. Идентификационный номер налогоплательщика
II. В отношении уполномоченного представителя производителя
9. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
10. Сокращенное наименование юридического лица
(при наличии)
11. Фирменное наименование юридического лица
(при наличии)
12. Место нахождения (адрес) юридического лица
13. Номер телефона
14. Адрес электронной почты юридического лица
(при наличии)
15. Идентификационный номер налогоплательщика
16. Место производства медицинского изделия
17. Назначение медицинского изделия, установленное производителем
18. Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурой медицинских изделий, применяемой в Евразийском экономическом союзе
19. Класс медицинского изделия в соответствии с правилами классификации медицинских изделий в зависимости от потенциального риска применения
20. Способ получения информации, связанной с процедурой регистрации медицинского изделия
21. Способ получения регистрационного удостоверения медицинского изделия
на бумажном носителе лично
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
в форме электронного документа
иное
22. Причина выдачи дубликата
23. Сведения об уплате государственной пошлины
(указывается по инициативе заявителя):
дата и номер платежного поручения

___________________________________________________________________________
         (Ф. И. О. руководителя производителя медицинского изделия
                   (его уполномоченного представителя))

"__" _____________ 20__ г.            М.П.            _____________________
                                                            (подпись)