Приложение 7. ФОРМА ОТЧЕТА О КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОМ ИСПЫТАНИИ (ИССЛЕДОВАНИИ) МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ IN VITRO
Приложение N 7
к Правилам проведения клинических
и клинико-лабораторных испытаний
(исследований) медицинских изделий
ФОРМА ОТЧЕТА
О КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОМ ИСПЫТАНИИ (ИССЛЕДОВАНИИ)
МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ IN VITRO
УТВЕРЖДАЮ ___________________________ (руководитель медицинской организации, фамилия, имя, отчество, подпись (координатор-исследователь, фамилия, имя, отчество, подпись - в случае многоцентровых испытаний)) ОТЧЕТ о клинико-лабораторном испытании (исследовании) медицинского изделия для диагностики in vitro _________________________________________________________________ (наименование медицинского изделия для диагностики in vitro) N _____ от "__" ________________ 20__ г. 1. Составлен ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации) 2. Полномочия на проведение клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ 3. Уведомление о проведении клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ 4. Период времени проведения клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ 5. Наименование и адрес производителя ___________________________________________________________________________ 6. Адрес места производства медицинского изделия для диагностики in vitro (производственной площадки) _______________________________________________ 7. Наименование и адрес уполномоченного представителя производителя (для производителей третьих стран) ___________________________________________________________________________ 8. Данные об исследователях ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), место работы, должность, научная степень (при наличии)) 9. Идентификация и описание исследуемого медицинского изделия для диагностики in vitro, включая перечень исполнений, конфигураций и принадлежностей, на которые распространяются результаты испытания (исследования) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 10. Назначение медицинского изделия для диагностики in vitro ___________________________________________________________________________ 11. Класс в зависимости от потенциального риска применения ___________________________________________________________________________ 12. Код вида в соответствии с номенклатурой медицинских изделий, применяемой в рамках Евразийского экономического союза ___________________________________________________________________________ 13. Цели клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ 14. Выбор и обоснование метода сравнения ___________________________________________________________________________ 15. Размер выборки для оценки показателей аналитической и, где применимо, клинической эффективности ___________________________________________________________________________ 16. Количество экземпляров исследуемого медицинского изделия для диагностики in vitro ___________________________________________________________________________ 17. Медицинские организации, в которых проводилось клинико-лабораторное испытание (исследование), и (или) места проведения измерений ___________________________________________________________________________ 18. Статистически обработанные данные клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ 19. Оценка результатов клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ 20. Выводы по результатам клинико-лабораторного испытания (исследования) ___________________________________________________________________________ Подписи руководителей медицинских организаций (в случае многоцентровых испытаний (исследований)): ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), место работы, должность) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), место работы, должность) Подписи исследователей: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), место работы, должность) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), место работы, должность) Перечень прилагаемых документов: 1) программа клинико-лабораторного испытания (исследования); 2) первичные данные клинико-лабораторного испытания (исследования).