МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 5 мая 2014 г. N 3166

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30, ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728; 2012, N 26, ст. 3446; N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 1;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), согласно приложению N 4;

1.5. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 5;

1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 6;

1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 7;

1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 8;

1.9. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 9;

1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата согласно приложению N 10;

1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя согласно приложению N 12;

1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению N 13;

1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению N 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований, согласно приложению N 15;

1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, согласно приложению N 16;

1.17. выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 17;

1.18. справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в едином реестре лицензий Росздравнадзора согласно приложению N 18;

1.19. заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 19.

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 ноября 2007 г., регистрационный N 10480);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития при лицензировании медицинской деятельности" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 г., регистрационный N 18242).

Врио руководителя
М.А.МУРАШКО

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

Регистрационный номер __________________________________ от _______________
                          заполняется Росздравнадзором (территориальным
                                    органом Росздравнадзора)

                                            В Федеральную службу по надзору
                                                в сфере здравоохранения
                                                (территориальный орган
                                                   Росздравнадзора)

                                 Заявление
          о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
    деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
       медицинскими организациями и другими организациями, входящими
             в частную систему здравоохранения, на территории
                   инновационного центра "Сколково") <*>

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
 
Выдан ______________
       (наименование
          органа,
         выдавшего
         документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___ N ______
Адрес ________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
 
Выдан ______________
       (наименование
          органа,
         выдавшего
         документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___ N ______
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата __________________
Номер ________________
12.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
12.1.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
______________________
Дата __________________
Номер ________________
12.2.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
Дата __________________
Номер ________________
12.3.
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
 

    К  заявлению  о  предоставлении  лицензии  на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
            юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _____________ 20__ г.                                  _______________
                                                               (подпись)

                                                              М.П.

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность

N п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется,  что   соискатель   лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)
представил   в  Росздравнадзор  (территориальный   орган   Росздравнадзора)
нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на   осуществление
медицинской деятельности

N п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Утратил силу
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.
Утратил силу
6.
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
8.
Утратил силу
9.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.
Доверенность
 

              Документы сдал                      Документы принял
    соискатель лицензии/уполномоченный    должностное лицо Росздравнадзора
    представитель соискателя лицензии:        (территориального органа
    __________________________________            Росздравнадзора)
       (Ф.И.О., должность, подпись)       _________________________________
    __________________________________      (Ф.И.О., должность, подпись)
         (реквизиты доверенности)         Дата ____________________________
                                          Входящий N ______________________
                                          Количество листов _______________
                   М.П.
                                                           М.П.

--------------------------------

<*> Сведения, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

                                 Реквизиты
       документов о государственной регистрации медицинских изделий
      (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
           для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
                         медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________
       (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
                         медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
 

___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
            юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _____________ 20__ г.                              _______________
                                                           (подпись)

                                                              М.П.

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

Регистрационный номер _____________________________ от ____________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)

                                            В Федеральную службу по надзору
                                                в сфере здравоохранения
                                                (территориальный орган
                                                    Росздравнадзора)

                                 Заявление
          о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
    деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
       медицинскими организациями и другими организациями, входящими
             в частную систему здравоохранения, на территории
                   инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный N ______ лицензии на осуществление медицинской деятельности
от "__" _________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)

    I. В связи с (нужное указать):
    реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
    реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
    изменением наименования лицензиата;
    изменением адреса места нахождения лицензиата;
    изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
    изменением   имени,   фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
    изменением     реквизитов     документа,    удостоверяющего    личность
индивидуального предпринимателя;
    изменением наименования вида деятельности <*>;
    изменением  адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления
деятельности;
    истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не  содержащих)  перечня
выполняемых   работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый  вид
деятельности <*>;
    --------------------------------
    <*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на
те  лицензии,  которые  были  предоставлены  до дня вступления Федерального
закона   от  4  мая  2011  г.  N  99-ФЗ  "о  лицензировании отдельных видов
деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________
Дата выдачи ________
Бланк: серия __
Бланк: серия __
N ____
N ____
Адрес ______________
Адрес ______________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________
Дата выдачи ________
Бланк: серия __
Бланк: серия __
N ____
N ____
Адрес ______________
Адрес ______________
9.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _____________________
10.
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
 
Выдан _______________________________
           (наименование органа,
            выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________________
Бланк: серия _____________________________
N ______________________________________
Адрес __________________________________
11.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
14.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
 

    II. В связи с (нужное указать):
    изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
    намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,   составляющих   медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
    прекращением  медицинской  деятельности по одному адресу или нескольким
адресам  мест  осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
    прекращением   выполняемых   работ  (услуг),  составляющих  медицинскую
деятельность;
    наличием   в   лицензии  перечня  работ,  услуг,  которые  выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми
актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
 
Выдан ________________
       (наименование
          органа,
         выдавшего
         документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ___
N ________
Адрес ___________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
 
Выдан ________________
       (наименование
          органа,
         выдавшего
         документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ___
N ________
Адрес ___________________
9.
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
11.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
12.
<**> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
<**> в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
12.1
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
___________________________
___________________________
Дата _______________________
Номер _____________________
12.3
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
___________________________
Дата _______________________
Номер _____________________
12.4
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
14.
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
 

    К  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
            юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _____________ 20__ г.                              _______________
                                                           (подпись)

                                                              М.П.

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность

N п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

                             Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование лицензиата/правопреемника)
представил   в   Росздравнадзор   (территориальный  орган  Росздравнадзора)
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):
    реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
    реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
    изменением наименования лицензиата;
    изменением адреса места нахождения лицензиата;
    изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
    изменением   имени,   фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя;
    изменением     реквизитов     документа,    удостоверяющего    личность
индивидуального предпринимателя;
    прекращением  медицинской  деятельности по одному адресу или нескольким
адресам  мест  осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
    прекращением   выполняемых   работ  (услуг),  составляющих  медицинскую
деятельность;
    изменением наименования вида деятельности <*>;
    изменением  адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления
деятельности;
    истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не  содержащих)  перечня
выполняемых   работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый  вид
деятельности <*>
    --------------------------------
    <*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на
те  лицензии,  которые  были  предоставлены  до дня вступления Федерального
закона   от  4  мая  2011  г.  N  99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных видов
деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.
Утратил силу
4.
Доверенность
 

II. В связи с (нужное указать):
    изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
    намерением  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,   составляющих   медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
    наличием   в   лицензии  перечня  работ,  услуг,  которые  выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми
актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения

N п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7 - 9.
Утратили силу
10.
Доверенность
 

      Документы сдал                               Документы принял
  лицензиат/уполномоченный                 должностное лицо Росздравнадзора
  представитель лицензиата                     (территориального органа
                                                   Росздравнадзора)
____________________________                _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)                  (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________
  (реквизиты доверенности)                  Дата __________________________
                                            Входящий N ____________________
                                            Количество листов _____________

            М.П.                                          М.П.

--------------------------------

<*> Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

                                 Реквизиты
       документов о государственной регистрации медицинских изделий
      (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
           для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
                         медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________
           (наименование лицензиата и адрес места осуществления
                         медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
 

___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
            юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _____________ 20__ г.                              _______________
                                                           (подпись)

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166

                                Уведомление
              о необходимости устранения выявленных нарушений
    и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии
    на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
     деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
        организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
            на территории инновационного центра "Сколково") <*>

    В  соответствии  с частью 8  "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
12.1.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
______________________
Дата __________________
Номер ________________
12.2.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
Дата __________________
Номер ________________
12.3.
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа