МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 10 марта 2022 г. N 1745

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА
ВОЗВРАТА ОБРАЗЦОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007), пунктом 61 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июня 2021 г. N 1049 "О федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5427), приказываю:

Утвердить прилагаемую форму Акта возврата образцов лекарственных средств.

Руководитель
А.В.САМОЙЛОВА

Приложение
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10.03.2022 N 1745

Форма

                                    Акт
                  возврата образцов лекарственных средств

Дата отбора образцов: ____________
    В соответствии  с  решением  Росздравнадзора  (территориального  органа
Росздравнадзора)  от  __________  N __________  о  проведении  контрольного
(надзорного)   мероприятия   по   федеральному   государственному  контролю
(надзору)  в  сфере  обращения  лекарственных  средств:  выездная проверка/
выборочный контроль качества лекарственных средств (нужное подчеркнуть)
должностными     лицами     Росздравнадзора     (территориального    органа
Росздравнадзора):
___________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
возвращены _______________________________________________________________,
             (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
             (при наличии) индивидуального предпринимателя, у которого
               проводился отбор проб (образцов) лекарственных средств)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
ранее  отобранные  пробы  (образцы)  лекарственных средств, спектры которых
совпали    с    эталонными   спектрами,   установленными   в   соответствии
с фармакопейными требованиями:

N п/п
Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)
Производитель, страна
Номер серии
Отобранное количество образцов
Возвращенное количество образцов
1
2
3
4
5
6
 

Подписи    должностных   лиц   Росздравнадзора   (территориального   органа
Росздравнадзора):         ______________ __________________________________
                               (подпись)              (расшифровка подписи)
                          ______________ __________________________________
                               (подпись)              (расшифровка подписи)
                          ______________ __________________________________
                               (подпись)              (расшифровка подписи)

Руководитель юридического лица
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) или фамилия, имя,        ________________    ________________
отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя