<Письмо> Росздравнадзора от 04.08.2005 N 02И-395/05 "В дополнение к письму от 27.07.2005 N 01И-374/05"
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПИСЬМО
от 4 августа 2005 г. N 02И-395/05
В ДОПОЛНЕНИЕ К ПИСЬМУ ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает, что в связи с вступлением в силу 17.07.2005 Федерального закона Российской Федерации от 02.07.2005 N 80-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" вводятся новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий.
Приложение: 1. Форма заявления на медицинскую деятельность на 4 л. в 1 экз.
2. Форма заявления на фармацевтическую деятельность на 4 л. в 1 экз.
3. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II на 4 л. в 1 экз.
4. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III на 4 л. в 1 экз.
5. Форма заявления на производство лекарственных средств на 3 л. в 1 экз.
6. Форма заявления на производство медицинской техники на 4 л. в 1 экз.
7. Форма заявления на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан на 4 л. в 1 экз.
Указанные документы также размещены на сайтах www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.
А.С.ЮРЬЕВ
Приложение
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N ______, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│ │ │ │ │емнике │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 1.│Организационно-правовая │ │ │ │ │форма и полное наименование│ │ │ │ │юридического лица │ │ │ │ │ФИО, паспортные данные│ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя (для│ │ │ │ │медицинской деятельности) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 4.│Место нахождения юридического│ │ │ │ │лица │ │ │ │ │Место жительства│ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя (для│ │ │ │ │медицинской деятельности) │ │ │ │ │(с указанием почтового│ │ │ │ │индекса) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│ │ │лицензируемого вида│Основание │Основание │ │ │деятельности (с указанием│использования │использования: │ │ │оснований использования│_____________________│____________________│ │ │помещений и оснований│2. │Основание изменения:│ │ │изменения адресов мест│3. │____________________│ │ │осуществления деятельности) │4. │2. │ │ │ │5. │3. │ │ │ │ │4. │ │ │ │ │5. │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │ │ │указанием почтового индекса) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 7.│ОГРН │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│ │ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│ │ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │ │ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи│Дата выдачи│ │ │государственный реестр │_____________________│____________________│ │ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│ │ │ │____________ │____________ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 9.│ИНН │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│ │ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│ │ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой│Адрес налоговой│ │ │указанием почтового индекса) │инспекции │инспекции │ │ │ │_____________________│____________________│ │ │ │_____________________│____________________│ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│ │ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│ │ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │ │ документ) │ документ) │ │ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│ │ │ │_____________________│____________________│ │ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│ │ │ │____________ │____________ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤ │12.│ГРН │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │13.│Данные документа,│Выдан: __________________________ │ │ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │ │ │изменений в сведения о│Дата выдачи: ____________________ │ │ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │ │ │индивидуальном │ │ │ │предпринимателе, содержащиеся│ │ │ │в Едином государственном│ │ │ │реестре │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │14.│Информационное письмо│Выдан: __________________________ │ │ │соответствующего органа│ (орган, выдавший документ) │ │ │государственной статистики об│Дата выдачи: ____________________ │ │ │учете в ЕГРПО (с указанием│Номер письма: ____________ │ │ │кода по ОКПО) │ОКПО: _________________________ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │15.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │ │ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │ │ │юридического лица) │Номер решения ___________ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │16.│Контактный телефон, факс │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │17.│Адрес электронной почты │ │ └───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность,
регистрационный N _________,
выданного ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│ │ │ │ │емнике │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 1.│Организационно-правовая │ │ │ │ │форма и полное наименование│ │ │ │ │юридического лица │ │ │ │ │ФИО, паспортные данные│ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 4.│Место нахождения юридического│ │ │ │ │лица │ │ │ │ │Место жительства│ │ │ │ │индивидуального │ │ │ │ │предпринимателя │ │ │ │ │(с указанием почтового│ │ │ │ │индекса) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│ │ │лицензируемого вида│ Основание │Основание │ │ │деятельности (с указанием│использования │использования: │ │ │оснований использования│_____________________│____________________│ │ │помещений и оснований│ Вид обособленного│Основание изменения:│ │ │изменения адресов мест│объекта │____________________│ │ │осуществления деятельности),│_____________________│2. │ │ │виды обособленных объектов с│ Виды работ,│3. │ │ │указанием видов│осуществляемых на│4. │ │ │осуществляемых работ на│объекте │5. │ │ │объекте │_____________________│ │ │ │ │2. │ │ │ │ │3. │ │ │ │ │4. │ │ │ │ │5. │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │ │ │указанием почтового индекса) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 7.│ОГРН │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│ │ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│ │ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │ │ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи│Дата выдачи│ │ │государственный реестр │_____________________│____________________│ │ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│ │ │ │N __________ │N __________ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 9.│ИНН │ │ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│ │ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│ │ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│ │ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │ │ │индекса) │_____________________│____________________│ │ │ │_____________________│____________________│ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│ │ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│ │ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │ │ │ │ документ) │ документ) │ │ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│ │ │ │_____________________│____________________│ │ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│ │ │ │N __________ │N __________ │ ├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤ │12.│ГРН │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │13.│Данные документа,│Выдан ____________________________________│ │ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │ │ │изменений в сведения о│Дата выдачи ______________________________│ │ │юридическом лице или│Бланк: серия ___________ N _______________│ │ │индивидуальном │ │ │ │предпринимателе, содержащиеся│ │ │ │в Едином государственном│ │ │ │реестре │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │ │ │уполномоченного органа│Утверждено __________________________ │ │ │юридического лица) │Номер решения ___________ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │15.│Контактный телефон, факс │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤ │16.│Адрес электронной почты │ │ └───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список II в соответствии с " вводятся новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий.
Приложение: 1. Форма заявления на медицинскую деятельность на 4 л. в 1 экз.
2. Форма заявления на фармацевтическую деятельность на 4 л. в 1 экз.
3. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II на 4 л. в 1 экз.
4. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III на 4 л. в 1 экз.
5. Форма заявления на производство лекарственных средств на 3 л. в 1 экз.
6. Форма заявления на производство медицинской техники на 4 л. в 1 экз.
7. Форма заявления на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан на 4 л. в 1 экз.
Указанные документы также размещены на сайтах www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.
А.С.ЮРЬЕВ
Приложение
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N ______, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (для│ │ │
│ │медицинской деятельности) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (для│ │ │
│ │медицинской деятельности) │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│Основание │Основание │
│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │
│ │оснований использования│_____________________│____________________│
│ │помещений и оснований│2. │Основание изменения:│
│ │изменения адресов мест│3. │____________________│
│ │осуществления деятельности) │4. │2. │
│ │ │5. │3. │
│ │ │ │4. │
│ │ │ │5. │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │государственный реестр │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│
│ │ │____________ │____________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │указанием почтового индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│
│ │ │____________ │____________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан: __________________________ │
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи: ____________________ │
│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе, содержащиеся│ │
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Информационное письмо│Выдан: __________________________ │
│ │соответствующего органа│ (орган, выдавший документ) │
│ │государственной статистики об│Дата выдачи: ____________________ │
│ │учете в ЕГРПО (с указанием│Номер письма: ____________ │
│ │кода по ОКПО) │ОКПО: _________________________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│17.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность,
регистрационный N _________,
выданного ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│ Основание │Основание │
│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │
│ │оснований использования│_____________________│____________________│
│ │помещений и оснований│ Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │изменения адресов мест│объекта │____________________│
│ │осуществления деятельности),│_____________________│2. │
│ │виды обособленных объектов с│ Виды работ,│3. │
│ │указанием видов│осуществляемых на│4. │
│ │осуществляемых работ на│объекте │5. │
│ │объекте │_____________________│ │
│ │ │2. │ │
│ │ │3. │ │
│ │ │4. │ │
│ │ │5. │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │государственный реестр │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи ______________________________│
│ │юридическом лице или│Бланк: серия ___________ N _______________│
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе, содержащиеся│ │
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено __________________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N _________, выданного ___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│ Основание │Основание │
│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │
│ │оснований использования│_____________________│____________________│
│ │помещений и оснований│ Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │изменения адресов мест│объекта │____________________│
│ │осуществления деятельности),│_____________________│2. │
│ │виды обособленных объектов │2. │3. │
│ │ │3. │4. │
│ │ │4. │5. │
│ │ │5. │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________________ │N _________________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│
│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│
│ │содержащиеся в Едином│ │
│ │государственном реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ________________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III
в соответствии с "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III
в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N _________, выданного ___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│ Основание │Основание │
│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │
│ │оснований использования│_____________________│____________________│
│ │помещений и оснований│ Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │изменения адресов мест│объекта │____________________│
│ │осуществления деятельности),│_____________________│2. │
│ │виды обособленных объектов │2. │3. │
│ │ │3. │4. │
│ │ │4. │5. │
│ │ │5. │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________________ │N _________________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│
│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│
│ │содержащиеся в Едином│ │
│ │государственном реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ________________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в список III в соответствии с "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III
в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N _________, выданного ___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│ Основание │Основание │
│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │
│ │оснований использования│_____________________│____________________│
│ │помещений и оснований│ Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │изменения адресов мест│объекта │____________________│
│ │осуществления деятельности),│_____________________│2. │
│ │виды обособленных объектов │2. │3. │
│ │ │3. │4. │
│ │ │4. │5. │
│ │ │5. │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│
│ │ │_____________________│____________________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________________ │N _________________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│
│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│
│ │содержащиеся в Едином│ │
│ │государственном реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ________________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
регистрационный N _________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Организация-заявитель:
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4 │Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5 │Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│Основание │Основание │
│ │деятельности │использования: │использования: │
│ │(адреса территориально│_____________________│____________________│
│ │обособленных подразделений и│Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │объектов) │объекта: │____________________│
│ │ │_____________________│2. │
│ │ │Виды работ,│3. │
│ │ │осуществляемых на│4. │
│ │ │объекте: │5. │
│ │ │_____________________│ │
│ │ │2. │ │
│ │ │3. │ │
│ │ │4. │ │
│ │ │5. │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7 │ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8 │Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр (ЕГРЮЛ) │Дата выдачи _________│Дата выдачи ________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9 │ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10 │Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11 │Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи _________│Дата выдачи ________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12 │ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13 │Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│
│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│
│ │содержащиеся в Едином│ │
│ │государственном реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14 │Решение учредителя │Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │(иного уполномоченного органа│Утверждено __________________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице __________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности -
лицензиат - юридическое лицо или его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии N __________,
выданного ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
на производство медицинской техники
в связи с:
_________ <**> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
_________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <**>│ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <**> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│2. Адрес: ___________│2. Адрес: __________│
│ │деятельности │ │Основание изменения:│
│ │(с указанием оснований│ │____________________│
│ │изменения адресов мест├───┬────────────┬────┴────────┬───────────┤
│ │осуществления деятельности│ N │Наименование│ Сведения │Обозначение│
│ │<**>). │п/п│ изделия │о регистрации│нормативно-│
│ │Перечень медицинской техники,│ │ │и разрешении │го докумен-│
│ │на производство которой│ │ │к применению │та │
│ │выдана лицензия, с указанием│ │ │ изделия │ │
│ │сведений о регистрации и│ │ │в медицинской│ │
│ │разрешении к применению│ │ │ практике │ │
│ │изделий в медицинской├───┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ │практике, обозначений│1. │ │ │ │
│ │нормативных документов. │2. │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼───┴────────────┴────┬────────┴───────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │_____________ │_____________ │
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________ │_____________ │
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан __________________________ │
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи ____________________ │
│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе, содержащиеся│ │
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
<**> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
производство медицинской техники.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии N __________,
выданного ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в связи с:
_________ <**> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
_________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <**>│ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <**> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место жительства│ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│2. Адрес: ___________│2. Адрес: __________│
│ │деятельности │ │Основание изменения:│
│ │(с указанием оснований│ │____________________│
│ │изменения адресов мест├───┬────────────┬────┴────────┬───────────┤
│ │осуществления деятельности│ N │Наименование│ Сведения │Обозначение│
│ │<**>). │п/п│ изделия │о регистрации│нормативно-│
│ │Перечень изделий, на│ │ │и разрешении │го докумен-│
│ │изготовление которых выдана│ │ │к применению │та │
│ │лицензия, с указанием│ │ │ изделия │ │
│ │сведений о регистрации и├───┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ │разрешении к применению│1. │ │ │ │
│ │изделий, обозначений│2. │ │ │ │
│ │нормативных документов │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼───┴────────────┴────┬────────┴───────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │_____________ │_____________ │
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________ │_____________ │
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12.│ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа,│Выдан __________________________ │
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________ │
│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе, содержащиеся│ │
│ │в Едином государственном│ │
│ │реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
<**> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.