Приложение 4.

Приложение N 4

                       СТРУКТУРА РАЗРЕШЕНИЯ

                                             N РРС

               На применение взрывчатых материалов

Наименование взрывчатого материала:

Разработчики:
Юридический адрес, местонахождение

Изготовитель
Юридический адрес, местонахождение

Код ОКП:

Основание для выдачи разрешения:

Назначение, область и условия применения:

Дополнительные требования:

Срок действия разрешения

                                     Заместитель руководителя
                                     Подпись        И.О. Фамилия

Дата выдачи
                         Гербовая печать

                                              Серия    Номер