Приложение 3.

Приложение N 3

                       СТРУКТУРА РАЗРЕШЕНИЯ

                                             N РРС

               На применение технических устройств

Оборудование (техническое устройство, материал):

Код ОКП (ТН ВЭД):

Изготовитель (поставщик):
Юридический адрес:

Основание выдачи разрешения:

Условия применения:

Срок действия разрешения

                                    Заместитель руководителя
                                    Подпись         И.О. Фамилия

Дата выдачи
                         Гербовая печать

                                             Серия       Номер