Приложение 8. (рекомендуемый образец)

Приложение N 8
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по предупреждению
эндогенных пожаров и безопасному
ведению горных работ на склонных
к самовозгоранию пластах угля",
утвержденным приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 16 декабря 2015 г. N 517

(рекомендуемый образец)

                                    АКТ
      списания подземного эндогенного пожара в категорию "потушенные"

    Угледобывающая организация: ___________________________________________
    Дата "__" _______________ 20__ г. N ____________
    Горизонт: ___________________________
    На списание подземного пожара N ______________ в категорию "потушенные"
по шахте: _____________________
    Комиссия в составе:
    председатель: ______________________,
    члены комиссии: ______________________
    рассмотрела материалы и документы по тушению пожара N _________________
    Данные о пожарном выемочном поле, его изоляции и тушении:
    место пожара (пласт, крыло, выемочное поле): __________________________
    мощность пласта, м: ___________________________________________________
    угол падения, град.: __________________________________________________
    вмещающие породы: кровля _________________, почва _____________________
    Дата возникновения пожара "__" ______________ 20__ г.
    Время отработки выемочного поля: ______________________________________
    Размеры поля: по падению, м: _____________, по простиранию, м: ________
    Геологические запасы в пожарном выемочном поле: ____________ тыс. тонн.
    Потери: общие: __________________ тыс. тонн, ________%
            эксплуатационные: ________ тыс. тонн, ________%
    Запасы, оставшиеся в пожарном выемочном поле: ______________ тыс. тонн.
    Система разработки: ___________________________________________________
    Способ изоляции пожарного выемочного поля: ____________________________
    Начало тушения пожара "__" ______________ 20__ г.
    Конец тушения пожара "__" ______________ 20__ г.
    Объем выполненных работ (основных работ по тушению пожара):
    бурение заиловочных скважин, м: _______________
    бурение контрольных скважин, м: _______________
    заиливание, м3: _______ глины в целике
    засыпка, м3: ______________________________
    другие работы: __________________________________________________
    Экономический ущерб от пожара, руб.: _________________________________,
в том числе услуги ПАСС(Ф), руб.: _________________
    Признаки,   обнаруженные  на  поверхности  и  в  подземных  выработках,
характеризующие окончание тушения пожара: _________________________________

    Комиссия приняла решение:
    председатель: __________________________
    члены комиссии: __________________________