Приложение 8. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ "ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЭНДОГЕННЫХ ПОЖАРОВ И БЕЗОПАСНОМУ ВЕДЕНИЮ ГОРНЫХ РАБОТ НА СКЛОННЫХ К САМОВОЗГОРАНИЮ ПЛАСТАХ УГЛЯ"
Приложение 8. (рекомендуемый образец)
Приложение N 8
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по предупреждению
эндогенных пожаров и безопасному
ведению горных работ на склонных
к самовозгоранию пластах угля",
утвержденным приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 16 декабря 2015 г. N 517 
(рекомендуемый образец)
АКТ
списания подземного эндогенного пожара в категорию "потушенные"
Угледобывающая организация: ___________________________________________
Дата "__" _______________ 20__ г. N ____________
Горизонт: ___________________________
На списание подземного пожара N ______________ в категорию "потушенные"
по шахте: _____________________
Комиссия в составе:
председатель: ______________________,
члены комиссии: ______________________
рассмотрела материалы и документы по тушению пожара N _________________
Данные о пожарном выемочном поле, его изоляции и тушении:
место пожара (пласт, крыло, выемочное поле): __________________________
мощность пласта, м: ___________________________________________________
угол падения, град.: __________________________________________________
вмещающие породы: кровля _________________, почва _____________________
Дата возникновения пожара "__" ______________ 20__ г.
Время отработки выемочного поля: ______________________________________
Размеры поля: по падению, м: _____________, по простиранию, м: ________
Геологические запасы в пожарном выемочном поле: ____________ тыс. тонн.
Потери: общие: __________________ тыс. тонн, ________%
эксплуатационные: ________ тыс. тонн, ________%
Запасы, оставшиеся в пожарном выемочном поле: ______________ тыс. тонн.
Система разработки: ___________________________________________________
Способ изоляции пожарного выемочного поля: ____________________________
Начало тушения пожара "__" ______________ 20__ г.
Конец тушения пожара "__" ______________ 20__ г.
Объем выполненных работ (основных работ по тушению пожара):
бурение заиловочных скважин, м: _______________
бурение контрольных скважин, м: _______________
заиливание, м3: _______ глины в целике
засыпка, м3: ______________________________
другие работы: __________________________________________________
Экономический ущерб от пожара, руб.: _________________________________,
в том числе услуги ПАСС(Ф), руб.: _________________
Признаки, обнаруженные на поверхности и в подземных выработках,
характеризующие окончание тушения пожара: _________________________________
Комиссия приняла решение:
председатель: __________________________
члены комиссии: __________________________