Приложение 4. (рекомендуемый образец)
Приложение N 4
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Правила безопасного ведения
газоопасных, огневых и ремонтных работ",
утвержденным приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 20 ноября 2017 г. N 485 
(рекомендуемый образец)
__________________________________ ___________________________________
(наименование организации) (наименование подрядной организации
структурного подразделения)
НАРЯД-ДОПУСК
на проведение ремонтных работ
1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) _______________
2. Место проведения работ _________________________________________________
3. Объем и содержание работы ______________________________________________
4. Планируемое время проведения ремонтных работ:
начало _________________ окончание _________________
(дата, время) (дата, время)
5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной
организации _______________________________________________________________
(должность, ф.и.о.)
6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт _____________
___________________________________________________________________________
(должность, ф.и.о.)
7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт _____________________________
8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к
ремонту ___________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за подготовку, дата)
9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен _________
___________________________________________________________________________
(подпись непосредственного руководителя работ, дата)
10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ
|
N п/п
|
Перечень мероприятий
|
Ответственные за выполнение мероприятий (должность, фамилия, имя, отчество)
|
Отметки о выполнении (подпись)
|
11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о
мерах пожарной и промышленной безопасности провел _________________________
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения, ф.и.о., подпись, дата)
12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о
мерах безопасности при выполнении работ провел ____________________________
(непосредственный
руководитель работ,
ф.и.о., подпись, дата)
13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к
выполнению работ.
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Квалификация
|
С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись
|
Инструктаж провел должность, фамилия, имя, отчество, подпись
|
14. Допуск к проведению ремонтных работ ___________________________________
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта,
ф.и.о., дата, подпись)
15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
|
Дата и время отбора проб
|
Место отбора проб
|
Определяемые компоненты
|
Допустимая концентрация
|
Результаты анализа
|
Подпись лица, проводившего анализ
|
17. Ежедневный допуск к работе
Ответственный за подготовку и сдачу Непосредственный руководитель работ
объекта в ремонт (подпись, дата, время)
(подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта,
подпись дата, время)
18. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы убраны,
исполнители ремонтных работ выведены из ремонтной зоны объекта,
наряд-допуск закрыт
___________________________________________________________________________
(непосредственный руководитель работ, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт,
подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта,
подпись, дата, время)
