Приложение 17. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 17
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк организации В _________________________________
лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное
территориальное управление
Ростехнадзора)
Заявление от "__" ______________ ____ г. N _________
о прекращении действия лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Телефон _______________, адрес электронной почты (если имеется) ___________
Прошу прекратить действие лицензии N _____ со сроком действия с ________ по
__________________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Объект, на котором или в отношении которого планируется прекращение
действия лицензии: ________________________________________________________
Основания для прекращения действия лицензии: ______________________________
информация приводится в соответствии с пунктом 36 Положения о
лицензировании деятельности в области использования атомной энергии,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
29.03.2013 N 280
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит на
учете _____________________________________________________________________
Приложение: 1. Опись документов на ____ л.
2. Комплект документов в соответствии с описью.
________________________ ___________ ______________________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
М.П.
Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.
