Приложение 16. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 16
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк организации В ___________________________________
лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное
территориальное управление
Ростехнадзора)
Заявление от "__" __________ ____ г. N ______
о переоформлении лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________
Адрес местонахождения _____________________________________________________
Телефон _______________, адрес электронной почты (если имеется) ___________
Прошу переоформить лицензию N ____________ со сроком действия с ___________
по _______________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять
деятельность: _____________________________________________________________
Основания для переоформления: _____________________________________________
информация приводится в соответствии с пунктом 42 Положения
о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 29.03.2013 N 280
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата)
ОГРН ______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит на
учете _____________________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________
(номер и дата платежного
поручения, размер уплаченной
государственной пошлины)
Приложение: 1. Опись документов на ____ л.
2. Комплект документов в соответствии с описью.
____________________________ ___________ ______________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
М.П.
Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.
