Приложение 15. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ
Приложение 15. ФОРМА ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 15
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453 
ФОРМА ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Титульная часть
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________________
(должность)
_____________________________________
(место для подписи и ее расшифровка)
_____________________________________
(число, месяц, год)
ИЗМЕНЕНИЕ N _________________________________
(номер изменения, присваиваемый
ответственным подразделением)
условий действия лицензии N ______________________ от _____________________
(регистрационный номер (число, месяц, год)
лицензии)
на _______________________________________________________________________,
(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии)
выданной __________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица согласно
его учредительным документам)
(____________________________________________)
(сокращенное наименование юридического лица).
Дата введения изменения: _________________________
(число, месяц, год)
Основание: заявление ______________________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)
(________________________________________________________________________),
(исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы)
решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному
надзору от ___________________________
(число, месяц, год)
Содержание Изменения
1. После заголовка "Условия действия лицензии..." на свободном поле
сделать запись: "Действует с Изменением N ".
Продолжение приложения N 15
2. В данном пункте и последующих пунктах излагается текст изменения.
Настоящее Изменение является неотъемлемой частью условий действия лицензии
от ____________________ __________________________________________________,
(дата, месяц, год) (регистрационный номер лицензии)
хранится и предъявляется вместе с ним.
Начальник ______________________________ ___________ ______________________
(наименование ответственного (подпись) (расшифровка подписи)
подразделения)
Примечание: в конкретном изменении условий действия лицензии слова "Титульная часть" и "Содержание изменения", а также тексты подстрочников не печатаются.