Приложение 15. ФОРМА ИЗМЕНЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 15
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по лицензированию деятельности
в области использования
атомной энергии, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 8 октября 2014 г. N 453
Титульная часть ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ УТВЕРЖДАЮ _____________________________________ (должность) _____________________________________ (место для подписи и ее расшифровка) _____________________________________ (число, месяц, год) ИЗМЕНЕНИЕ N _________________________________ (номер изменения, присваиваемый ответственным подразделением) условий действия лицензии N ______________________ от _____________________ (регистрационный номер (число, месяц, год) лицензии) на _______________________________________________________________________, (вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии) выданной __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица согласно его учредительным документам) (____________________________________________) (сокращенное наименование юридического лица). Дата введения изменения: _________________________ (число, месяц, год) Основание: заявление ______________________________________________________ (сокращенное наименование юридического лица) (________________________________________________________________________), (исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы) решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от ___________________________ (число, месяц, год) Содержание Изменения 1. После заголовка "Условия действия лицензии..." на свободном поле сделать запись: "Действует с Изменением N ". Продолжение приложения N 15 2. В данном пункте и последующих пунктах излагается текст изменения. Настоящее Изменение является неотъемлемой частью условий действия лицензии от ____________________ __________________________________________________, (дата, месяц, год) (регистрационный номер лицензии) хранится и предъявляется вместе с ним. Начальник ______________________________ ___________ ______________________ (наименование ответственного (подпись) (расшифровка подписи) подразделения)
Примечание: в конкретном изменении условий действия лицензии слова "Титульная часть" и "Содержание изменения", а также тексты подстрочников не печатаются.