Приложение 4. (рекомендуемый образец)
Приложение N 4
к Руководству по безопасности
"Рекомендации по обеспечению готовности
к локализации и ликвидации последствий
аварий на взрывопожароопасных
производственных объектах хранения
и переработки растительного сырья",
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" __________ 20__ г. N ____ 
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя организации)
"__" ___________ 20__ г.
АКТ
проверки устройства эвакуационных путей на предмет
соответствия требованиям безопасной эвакуации людей из цехов
и отделений объекта, освидетельствования наружных
эвакуационных лестниц (для высотных зданий)
(к Плану мероприятий на период с 20 г. по 20 г.)
--------------------------------------
Комиссия, созданная приказом (распоряжением) от _______ N _____, в составе:
председателя комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
в период с по 20 г. провела проверку устройства
---------------------------------------------------------------------------
эвакуационных путей на предмет соответствия требованиям безопасной
---------------------------------------------------------------------------
эвакуации людей из цехов и отделений объекта, освидетельствования наружных
---------------------------------------------------------------------------
эвакуационных лестниц (для высотных зданий) и установила следующее:
---------------------------------------------------------------------------
Выводы и предложения комиссии:
Председатель комиссии ____________________ _____________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии ____________________ _____________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
