Приложение 3. (рекомендуемый образец)
Приложение N 3
к Руководству по безопасности
"Рекомендации по обеспечению готовности
к локализации и ликвидации последствий
аварий на взрывопожароопасных
производственных объектах хранения
и переработки растительного сырья",
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" __________ 20__ г. N ____ 
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя организации)
"__" ___________ 20__ г.
АКТ
оценки фактических данных о наличии и техническом состоянии
(исправности) средств пожаротушения, систем пожарной и аварийной
сигнализации, оповещения и управления эвакуацией людей,
противодымной защиты, аварийного освещения на объекте
(к Плану мероприятий
на период с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.)
Комиссия, созданная приказом (распоряжением) от _______ N _____, в составе:
председателя комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
в период с по 20 г. провела проверку
---------------------------------------------------------------------------
наличия и исправности средств пожаротушения и средств спасения людей и
---------------------------------------------------------------------------
установила следующее:
---------------------------------------------------------------------------
1. Наличие в соответствии с проектной документацией (указываются
реквизиты и/или название проектной документации) средств пожаротушения,
систем пожарной и аварийной сигнализации, оповещения и управления
эвакуацией людей, противодымной защиты, аварийного освещения (далее -
средства защиты, системы защиты соответственно) (в случае несоответствия
также указываются организационно-технические мероприятия, направленные на
их устранение, и сроки их выполнения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Исправность средств и систем защиты:
Таблица
|
Наименование объекта (его участка, цеха)
|
Принятые меры по защите персонала
|
Состояние систем и средств защиты
|
Выводы и предложения комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________ _______________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии ______________________ _______________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________________ _______________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
