Приложение 17. Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 N 373 "О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями" (вместе с "Положением об организации деятельности Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям", "Положением об организации деятельности опорной базы Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям", "Положением об организации деятельности Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Положением об организации деятельности опорной базы Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Порядком представления информации по форме "Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)", "Порядком представления донесений о результатах лабораторных исследований в опорных базах Федерального центра по гриппу и ОРВИ и Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Порядком представления информации о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями Федеральным центром по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям и Центром экологии и эпидемиологии гриппа") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.05.2005 N 6635)

Кому представляется ______________     Представляют:
__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
  наименование, адрес получателя       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
Учреждение (отправитель)               экологии   и    эпидемиологии
__________________________________     гриппа (по принадлежности)
   город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения _________________        Электронная почта, факс
__________________________________              Еженедельно
 республика, край, область, город

                    Клинико-эпидемиологические
    данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или ОРВИ
                       с летальным исходом

┌─────────┬────┬─────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Ф.И.О.   │Воз-│    Даты     │Эпидемиологические│    Тяжесть течения заболеваний     │
│больного,│раст│             │      данные      │                                    │
│от кото- │    ├──────┬──────┼─────────┬────────┼────────┬─────────┬────────┬────────┤
│рого был │    │начала│смерти│вспышка  │споради-│выражен-│уровень  │наличие │характер│
│выделен  │    │забо- │      │в коллек-│ческий  │ность   │поражения│осложне-│неотлож-│
│вирус    │    │лева- │      │тиве <*> │случай  │лихорад-│дыхатель-│ний     │ных сос-│
│гриппа   │    │ния   │      │         │        │ки (max │ных путей│(пневмо-│тояний  │
│         │    │      │      │         │        │t град. │         │ния,    │(ИТЭП,  │
│         │    │      │      │         │        │C)      │         │отиты,  │ИТШ,    │
│         │    │      │      │         │        │        │         │синуситы│ОДН,    │
│         │    │      │      │         │        │        │         │и др.)  │ОССН,   │
│         │    │      │      │         │        │        │         │        │ОСЛТ, С,│
│         │    │      │      │         │        │        │         │        │ГС)     │
├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│         │    │      │      │         │        │        │         │        │        │
├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│         │    │      │      │         │        │        │         │        │        │
└─────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Примечание:
    <*> - длительность            ИТЭП - инфекционно-токсическая
    вспышки ______ суток          энцефалопатия
    интенсивность ______          ИТШ - инфекционно-токсический
    (% охвата)                    шок
    сроки развития.               ОДН - острая дыхательная
                                  недостаточность
    Дополнительно указать:        ОСЛТ - острый стенозирующий
    место госпитализации          ларинготрахеит
    ______________________        ОССН - острая сердечно-
    N истории болезни ____        сосудистая недостаточность
    ______________________        С - судороги
    Эпикриз, дата ________        ГС - геморрагический синдром
    Протокол вскрытия: N,
    дата

    "__" ____________ 200_ г.            Руководитель опорной базы