Приложение 17. Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 N 373 "О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями" (вместе с "Положением об организации деятельности Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям", "Положением об организации деятельности опорной базы Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям", "Положением об организации деятельности Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Положением об организации деятельности опорной базы Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Порядком представления информации по форме "Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)", "Порядком представления донесений о результатах лабораторных исследований в опорных базах Федерального центра по гриппу и ОРВИ и Центра экологии и эпидемиологии гриппа", "Порядком представления информации о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями Федеральным центром по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям и Центром экологии и эпидемиологии гриппа") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.05.2005 N 6635)
Приложение 17.
Приложение N 17
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373 
Кому представляется ______________ Представляют:
__________________________________ Опорные базы - в Федеральный
наименование, адрес получателя центр по гриппу и ОРВИ/Центр
Учреждение (отправитель) экологии и эпидемиологии
__________________________________ гриппа (по принадлежности)
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения _________________ Электронная почта, факс
__________________________________ Еженедельно
республика, край, область, город
Клинико-эпидемиологические
данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или ОРВИ
с летальным исходом
┌─────────┬────┬─────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────┐ │Ф.И.О. │Воз-│ Даты │Эпидемиологические│ Тяжесть течения заболеваний │ │больного,│раст│ │ данные │ │ │от кото- │ ├──────┬──────┼─────────┬────────┼────────┬─────────┬────────┬────────┤ │рого был │ │начала│смерти│вспышка │споради-│выражен-│уровень │наличие │характер│ │выделен │ │забо- │ │в коллек-│ческий │ность │поражения│осложне-│неотлож-│ │вирус │ │лева- │ │тиве <*> │случай │лихорад-│дыхатель-│ний │ных сос-│ │гриппа │ │ния │ │ │ │ки (max │ных путей│(пневмо-│тояний │ │ │ │ │ │ │ │t град. │ │ния, │(ИТЭП, │ │ │ │ │ │ │ │C) │ │отиты, │ИТШ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │синуситы│ОДН, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и др.) │ОССН, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ОСЛТ, С,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ГС) │ ├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴────┴──────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘
Примечание:
<*> - длительность ИТЭП - инфекционно-токсическая
вспышки ______ суток энцефалопатия
интенсивность ______ ИТШ - инфекционно-токсический
(% охвата) шок
сроки развития. ОДН - острая дыхательная
недостаточность
Дополнительно указать: ОСЛТ - острый стенозирующий
место госпитализации ларинготрахеит
______________________ ОССН - острая сердечно-
N истории болезни ____ сосудистая недостаточность
______________________ С - судороги
Эпикриз, дата ________ ГС - геморрагический синдром
Протокол вскрытия: N,
дата
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы