Приложение 4.

Приложение N 4
к Приказу Роспатента РФ
от 22.08.2003 N 109

                      РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

┌──────────────────────────Герб России───────────────────────────┐
│                                                                │
│                         СВИДЕТЕЛЬСТВО                          │
│               на право пользования наименованием               │
│                   места происхождения товара                   │
│                               N                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│   Обладатель свидетельства:                                    │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                   Дата подачи заявки                           │
│                                                                │
│                   Зарегистрировано в Государственном реестре   │
│                   наименований мест происхождения товаров      │
│                   Российской Федерации                         │
│                                                                │
│                   Срок действия свидетельства истекает         │
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Указание товара:

Описание особых свойств товара:

Место происхождения (производства) товара (граница географического
объекта):



                            Сведения об изменениях или дополнениях
                           отражаются в Приложении к свидетельству