Приложение 4. Приказ Роспатента от 22.08.2003 N 109 "Об изменении форм свидетельства на товарный знак (знак обслуживания), свидетельства на коллективный знак, свидетельства на общеизвестный товарный знак, свидетельства на право пользования наименованием места происхождения товара и форм "Приложение" к свидетельствам на товарный знак (знак обслуживания), на коллективный знак, на общеизвестный товарный знак, на право пользования наименованием места происхождения товара"
Приложение 4.
Приложение N 4
к Приказу Роспатента РФ
от 22.08.2003 N 109 
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
┌──────────────────────────Герб России───────────────────────────┐
│ │
│ СВИДЕТЕЛЬСТВО │
│ на право пользования наименованием │
│ места происхождения товара │
│ N │
│ │
│ │
│ │
│ Обладатель свидетельства: │
│ │
│ │
│ │
│ Дата подачи заявки │
│ │
│ Зарегистрировано в Государственном реестре │
│ наименований мест происхождения товаров │
│ Российской Федерации │
│ │
│ Срок действия свидетельства истекает │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Указание товара:
Описание особых свойств товара:
Место происхождения (производства) товара (граница географического
объекта):
Сведения об изменениях или дополнениях
отражаются в Приложении к свидетельству