Приложение 9. Форма

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280

Форма

                                              Федеральная служба по надзору
                                                в сфере образования и науки

                                 Заявление
           о предоставлении сведений о лицензии на осуществление
                       образовательной деятельности

Прошу  предоставить  сведения  о  лицензии на осуществление образовательной
деятельности
__________________________________________________________________________,
        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая
                             форма лицензиата)
от "__" _____________________ 20__ г. N __________________.
   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)
      на осуществление образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) ____________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Сведения о лицензии на  осуществление  образовательной  деятельности  прошу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается способ предоставления сведений о лицензии заявителю (передать
   непосредственно/направить заказным почтовым отправлением/направить в
                       форме электронного документа)

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)
(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)
М.П.