Приложение 2. Форма | Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280

Форма

Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам
(предоставляется отдельно по соискателю лицензии (лицензиату) и по каждому филиалу (филиалам)
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата) (заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах)
Раздел 1. Наличие у организации, осуществляющей образовательную деятельность, на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, в разделе указывается информация о зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и территориях, а также об объектах, подтверждающих наличие материально-технического обеспечения, которые лицензиат планирует использовать для обеспечения образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ. При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, в разделе указывается информация о зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и территориях, а также об объектах, подтверждающих наличие материально-технического обеспечения, которые расположены по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности)

N п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории
Назначение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий с указанием площади (кв. м)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый номер объекта недвижимости
Дата и номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
2.
3.
Всего (квадратных метров):
X
X
X
X
X
X

Раздел 2. Материально-техническое обеспечение, оборудование помещений в соответствии с государственными и местными нормами и требованиями, в том числе в соответствии с требованиями федеральных государственных образовательных стандартов, федеральными государственными требованиями, образовательными стандартами, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
Наименование объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения, с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения (с указанием номера такого объекта в соответствии с документами по технической инвентаризации)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование, практическая подготовка
Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
1
2
3
4
5
6
7
1.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования, наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
2.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования, наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
3.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования, наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)
(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)
М.П.