Приложение 1. Форма

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280

Форма

                                              Федеральная служба по надзору
                                                в сфере образования и науки

                                 Заявление
                о предоставлении лицензии на осуществление
                       образовательной деятельности

Прошу  предоставить лицензию на осуществление образовательной  деятельности
___________________________________________________________________________
 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
          в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________
                                      (указывается адрес места нахождения
                                              соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
      деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)
 места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
    профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании
    сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения
      практики, практической подготовки обучающихся, государственной
                           итоговой аттестации)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о соискателе
лицензии    в    Единый    государственный    реестр    юридических     лиц
___________________________________________________________________________
    (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
   соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра
   юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ
  указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи
             Единого государственного реестра юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные  документа о постановке соискателя  лицензии  на  учет  в  налоговом
органе ____________________________________________________________________
           (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя
         лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
                      на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты   лицензии   на   проведение  работ  с  использованием  сведений,
составляющих   государственную   тайну,   по   образовательным  программам,
содержащим   сведения,        составляющие     государственную        тайну
___________________________________________________________________________
  (заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ,
         содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам  образования,  по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям  подготовки  (для  профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
N п/п
Уровень образования
1
2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п
Подвиды
1
2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________
Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место
нахождения филиала соискателя лицензии ____________________________________
                                       (указывается  полное  и  (в  случае,
___________________________________________________________________________
если  имеется)  сокращенное  наименование  и адрес места нахождения филиала
соискателя  лицензии) (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов)
информация указывается по каждому филиалу отдельно)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
 деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)
 места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
    профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании
    сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения
      практики, практической подготовки обучающихся, государственной
                           итоговой аттестации)
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
                                       (указывается код причины и дата
___________________________________________________________________________
   постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты
      уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам  образования,  по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям  подготовки  (для  профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
N п/п
Уровень образования
1
2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п
Подвиды
1
2
1.
2.
3.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
___________________________________________________________________________

Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования образовательной
деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий:
в форме электронного документа: да/нет __________
на бумажном носителе: да/нет _______

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
М.П.