Приложение 7. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Приложение 7. Форма
Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 23.07.2021 N 1052 
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении дубликата свидетельства о государственной
аккредитации образовательной деятельности
Прошу предоставить дубликат свидетельства о государственной
аккредитации образовательной деятельности от "__" _________________ 20__ г.
регистрационный N ___, серия _____ N бланка ___, выданного ________________
___________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования
образовательной организации или организации, осуществляющей
обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
место нахождения организации/место жительства
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц/основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика
организации/идентификационный номер налогоплательщика
и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
В связи с:
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (приложений) к нему;
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной
деятельности и/или приложения (приложений) к нему.
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии)
наименования филиала организации
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом
органе по месту нахождения филиала
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ____
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ______
Прошу направлять информацию о ходе процедуры предоставления дубликата
свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности в
электронной форме (да/нет) __________
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
______________ _____________________________ ___________________________
наименование подпись руководителя фамилия, имя, отчество
должности организации/индивидуального (при наличии) руководителя
руководителя предпринимателя организации/индивидуального
организации предпринимателя