Приложение 6. Форма
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476 
Форма
|
(должность, фамилия и инициалы начальника
|
||
|
лицензирующего органа)
|
||
|
от
|
||
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
|
||
|
лицензиата, число, месяц, год рождения, место рождения,
|
||
|
адрес регистрации по месту жительства)
|
||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
|
|
Прошу прекратить действие лицензии N ________________, предоставленной "__" _______ 20__ г. сроком действия до "__" _______ 20__ г., в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
|
|||
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, подтверждающего гражданство,
|
|||
|
номер телефона и адрес электронной почты (последнее - при наличии)
|
|||
|
ОГРНИП
|
|||
|
ИНН
|
|||
|
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).
|
|||
|
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
|
|||
|
Информацию по вопросам прекращения лицензируемого вида деятельности в электронной форме направить на адрес электронной почты:
|
|||
|
(адрес электронной почты (при наличии)
|
|||
|
Способ получения результата государственной услуги:
|
|||
|
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
|
|||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
|
"__" _______ 20__ г.
|
