Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
|
|||||
Место
для
фотографии (4 x 6 см)
|
|||||
1. Фамилия
|
|||||
2. Имя
|
|||||
3. Отчество (при наличии)
|
4.
|
Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине
|
|
5.
|
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
|
|
6.
|
Документ, подтверждающий гражданство, - паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
|
|
7.
|
Гражданство
|
|
8.
|
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
|
|
9.
|
Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании
|
|
10.
|
Предъявлено ли обвинение в совершении преступления
|
|
11.
|
Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям
|
|
12.
|
Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения
|
На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги, согласен(на).
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
"__" ________ 20__ г.
|