Приложение 2. Форма

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476

Форма

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Место
для
фотографии (4 x 6 см)
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество (при наличии)

4.
Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине
5.
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
6.
Документ, подтверждающий гражданство, - паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
7.
Гражданство
8.
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.
Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании
10.
Предъявлено ли обвинение в совершении преступления
11.
Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям
12.
Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения

На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги, согласен(на).

(подпись)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"__" ________ 20__ г.