Приложение 1. Форма

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476

Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника
лицензирующего органа)
от
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место
рождения, адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Прошу предоставить лицензию на осуществление частной детективной деятельности.
Кому:
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии,
данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, адрес регистрации по месту
жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)
ОГРНИП
ИНН

    Серия,  номер  документа  о  среднем  профессиональном  юридическом или
высшем  юридическом  образовании или прохождении профессионального обучения
для работы в качестве частного детектива либо документ, подтверждающий стаж
работы в оперативных или следственных подразделениях не менее трех лет: ___
___________________________________________________________________________
    Дата  и  место  прохождения обязательной дактилоскопической регистрации
<1>: ______________________________________________________________________
    Предполагаемая    территория    осуществления    частной    детективной
деятельности: _____________________________________________________________
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: _____________________
                                                          (указывается
                                                         по собственной
                                                           инициативе)
    Сведения   о   потребности  в  технических  средствах  и  намерении  их
использовать: _____________________________________________________________
    Предупрежден(на),   что   недостоверная   или   искаженная  информация,
указанная  в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может
повлечь отказ в предоставлении лицензии.
___________________________________________________________________________
                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)
    Достоверность   сведений,   представленных   в   лицензирующий   орган,
гарантирую,  на  обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом  от  27  июля  2006  г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание
законодательства  Российской  Федерации,  2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17,
ст. 2701) согласен(на).
___________________________________________________________________________
                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)
    Информацию  по вопросам лицензирования в электронной форме направить на
следующий адрес электронной почты: ________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (адрес электронной почты (при наличии)
    Способ     получения    результата    предоставления    государственной
услуги: ___________________________________________________________________
          (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
    В   случае   необходимости   получения  выписки  из  реестра  лицензий:
___________________________________________________________________________
    (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и
___________________________________________________________________________
     способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)
    К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________

    Приложение: на ___ листах.

(подпись)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Пункт "м" части 1 статьи 9, абзац 9 части 1 статьи 11 Федерального закона от 25 июля 1998 г. N 128-ФЗ "О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3806; 2017, N 50, ст. 7562).