Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
(должность, фамилия и инициалы начальника
|
||
лицензирующего органа)
|
||
от
|
||
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
|
||
соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место
|
||
рождения, адрес регистрации по месту жительства)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
|
Прошу предоставить лицензию на осуществление частной детективной деятельности.
|
||
Кому:
|
||
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии,
|
||
данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, адрес регистрации по месту
|
||
жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)
|
||
ОГРНИП
|
||
ИНН
|
Серия, номер документа о среднем профессиональном юридическом или высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения для работы в качестве частного детектива либо документ, подтверждающий стаж работы в оперативных или следственных подразделениях не менее трех лет: ___ ___________________________________________________________________________ Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации <1>: ______________________________________________________________________ Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности: _____________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: _____________________ (указывается по собственной инициативе) Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать: _____________________________________________________________ Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в предоставлении лицензии. ___________________________________________________________________________ (дата, подпись, инициалы, фамилия) Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) согласен(на). ___________________________________________________________________________ (дата, подпись, инициалы, фамилия) Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес электронной почты (при наличии) Способ получения результата предоставления государственной услуги: ___________________________________________________________________ (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий: ___________________________________________________________________________ (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и ___________________________________________________________________________ способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением) К заявлению прилагаются: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложение: на ___ листах.
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
"__" ________ 20__ г.
|
--------------------------------
<1> Пункт "м" части 1 статьи 9, абзац 9 части 1 статьи 11 Федерального закона от 25 июля 1998 г. N 128-ФЗ "О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3806; 2017, N 50, ст. 7562).