Приложение 1. Приказ Росгвардии от 30.11.2020 N 476 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии РФ по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2020 N 61790)
Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476 
|
(должность, фамилия и инициалы начальника
|
||
|
лицензирующего органа)
|
||
|
от
|
||
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
|
||
|
соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место
|
||
|
рождения, адрес регистрации по месту жительства)
|
||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
|
|
Прошу предоставить лицензию на осуществление частной детективной деятельности.
|
||
|
Кому:
|
||
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии,
|
||
|
данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, адрес регистрации по месту
|
||
|
жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)
|
||
|
ОГРНИП
|
||
|
ИНН
|
||
Серия, номер документа о среднем профессиональном юридическом или
высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения
для работы в качестве частного детектива либо документ, подтверждающий стаж
работы в оперативных или следственных подразделениях не менее трех лет: ___
___________________________________________________________________________
Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации
<1>: ______________________________________________________________________
Предполагаемая территория осуществления частной детективной
деятельности: _____________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: _____________________
(указывается
по собственной
инициативе)
Сведения о потребности в технических средствах и намерении их
использовать: _____________________________________________________________
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,
указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может
повлечь отказ в предоставлении лицензии.
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган,
гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17,
ст. 2701) согласен(на).
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на
следующий адрес электронной почты: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной
услуги: ___________________________________________________________________
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:
___________________________________________________________________________
(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и
___________________________________________________________________________
способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: на ___ листах.
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
|
"__" ________ 20__ г.
|
--------------------------------
<1> Пункт "м" части 1 статьи 9, абзац 9 части 1 статьи 11 Федерального закона от 25 июля 1998 г. N 128-ФЗ "О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3806; 2017, N 50, ст. 7562).