Приложение 8. Приказ Росгвардии от 08.02.2023 N 21 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии РФ, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в войсках национальной гвардии РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2023 N 72593)

    Выдана ________________________________________________________________
                (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
                       (последнее - при наличии), год рождения)
в  том, что он(она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в
___________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
с "__" ________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г. по поводу
__________________________________________________________________________,
                         (указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом _____________ Перечня увечий (ранений, травм,
контузий),   относящихся   к   тяжелым  или  легким,  при  наличии  которых
принимается  решение  о  наступлении  страхового  случая  по  обязательному
государственному  страхованию  жизни  и  здоровья  военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних    дел   Российской   Федерации,   федеральной   противопожарной
службы   Государственной  противопожарной  службы,  сотрудников  учреждений
и    органов    уголовно-исполнительной    системы,   сотрудников   органов
принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  лиц, проходящих службу
в   войсках   национальной   гвардии   Российской   Федерации   и   имеющих
специальные  звания  полиции,  утвержденного  постановлением  Правительства
Российской    Федерации   от   29   июля   1998   г.   N   855, относится к
___________________________________________________________________________
                          (тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________
                                    (когда, где, при каких обстоятельствах
                                                   получено
___________________________________________________________________________
                    увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии _____________________________
                                                 (наименование комиссии)
от "__" __________ 20__ г. N ____

Председатель военно-врачебной комиссии _______________________  ___________
                                         (инициалы, фамилия)     (подпись)

от "__" __________ 20__ г.

М.П.

(контактный телефон исполнителя)