Приложение 3. Приказ Росгвардии от 08.02.2023 N 21 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии РФ, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в войсках национальной гвардии РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2023 N 72593)

                                       Руководителю              (командиру
                                       (начальнику) _______________________
                                                    (наименование страховой
                                                         организации,
                                       ____________________________________
                                           воинской части (организации)
                                       от ________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество
                                             (последнее - при наличии)
                                       проживающего(ей) по адресу: ________
                                       ___________________________________,
                                       паспорт серия _____ N _____________,
                                       ___________________________________,
                                               (кем и когда выдан)
                                       телефон ____________________________

                            Заявление (рапорт)
                  о выплате страховой суммы (компенсации)

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о выплате мне страховой суммы (компенсации)
в связи с _________________________________________________________________
                 (вид страхового случая в соответствии со статьей 4
                                 
                                 Федерального закона
___________________________________________________________________________
            от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ и дата его наступления)
    Ранее  страховую  сумму  (компенсацию)  в  связи  с  указанным  случаем
___________________________________________________________________________
                           (получал/не получал)
    Выплату прошу произвести через ________________________________________
                                          (указываются наименование
___________________________________________________________________________
       отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,
                БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Дата _______________            Подпись заявителя _________________________