Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21 
Форма
Руководителю (командиру
(начальнику) _______________________
(наименование страховой
организации,
____________________________________
воинской части (организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
паспорт серия _____ N _____________,
___________________________________,
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
о выплате страховой суммы (компенсации) в случае
гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право
на получение компенсации
В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) погибшего (умершего)
прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________
(указывается родственное отношение
__________________________________________________________________________,
к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
страховой суммы (компенсации).
Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем
___________________________________________________________________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер
лицевого счета заявителя)
Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации), установленные в
соответствии с пунктом 2 Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21
Форма
Руководителю (командиру
(начальнику) _______________________
(наименование страховой
организации,
____________________________________
воинской части (организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
паспорт серия _____ N _____________,
___________________________________,
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
о выплате страховой суммы (компенсации) в случае
гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право
на получение компенсации
В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) погибшего (умершего)
прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________
(указывается родственное отношение
__________________________________________________________________________,
к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
страховой суммы (компенсации).
Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем
___________________________________________________________________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер
лицевого счета заявителя)
Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации), установленные в
соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
выплачиваются в равных долях от страховой суммы (компенсации).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата _______________ Подпись заявителя _________________________
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия и инициалы
погибшего (умершего)
имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21
Форма
Руководителю (командиру
(начальнику) _______________________
(наименование страховой
организации,
____________________________________
воинской части (организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
паспорт серия _____ N _____________,
___________________________________,
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
о выплате страховой суммы (компенсации) в случае
гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право
на получение компенсации
В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) погибшего (умершего)
прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________
(указывается родственное отношение
__________________________________________________________________________,
к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
страховой суммы (компенсации).
Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем
___________________________________________________________________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер
лицевого счета заявителя)
Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации), установленные в
соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
выплачиваются в равных долях от страховой суммы (компенсации).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата _______________ Подпись заявителя _________________________
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия и инициалы
погибшего (умершего)
имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по
обязательному государственному страхованию (указывается родственное
отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес
проживания), в том числе:
супруг(а) ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
полный почтовый адрес каждого)
мать _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации)
в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)
Руководитель (начальник)
кадрового органа или органа комплектования ________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
