Приложение 11. БЛАНК ЛИЦЕНЗИИ СЕРИИ ЛКА
Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
гражданину Российской Федерации
лицензии на приобретение газовых
пистолетов, револьверов, сигнального
оружия, холодного клинкового оружия,
предназначенного для ношения
с национальными костюмами народов
Российской Федерации или казачьей
формой, а также лицензии
на приобретение отдельной модели
боевого холодного клинкового
оружия (кортика), унаследованной
в соответствии с законодательством
Российской Федерации, утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 11.05.2018 N 172 
БЛАНК ЛИЦЕНЗИИ СЕРИИ ЛКА
Лицевая сторона
|
(для граждан Российской Федерации)
|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
________________________
________________________
________________________
________________________
(наименование органа или подразделения)
________________________
________________________
(адрес)
|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
________________________
________________________
________________________
________________________
(наименование органа или подразделения)
________________________
________________________
(адрес)
|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
________________________
________________________
________________________
________________________
(наименование органа или подразделения)
________________________
________________________
(адрес)
|
|
Корешок лицензии на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации, серии ЛКа N 0000000000
|
|||
|
"__" _______________ ____ г.
|
|||
|
выданной гражданину(ке):
_________________________
(фамилия,
_________________________
имя,
|
|||
|
ЛИЦЕНЗИЯ
|
Дубликат лицензии
|
Дубликат лицензии
|
|
|
Серия ЛКа N 0000000000
|
Серии ЛКа N 0000000000
|
Серии ЛКа N 0000000000
|
Продолжение лицевой стороны
|
_________________________
отчество (последнее - при наличии)
|
"__" ___________ ____ г.
Выдана гражданину(ке):
________________________
(фамилия,
________________________
имя,
________________________
отчество (последнее - при наличии)
|
"__" ___________ ____ г.
Выдан гражданину(ке):
________________________
(фамилия,
________________________
имя,
________________________
отчество (последнее - при наличии)
|
"__" ___________ ____ г.
Выдан гражданину(ке):
________________________
(фамилия,
________________________
имя,
________________________
отчество (последнее - при наличии)
|
|
на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|||
|
на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
на приобретение отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
|
Действительна
с "__" _______ ____ г.
до "__" _________ ____ г.
|
|||
|
Основание:
_________________________
_________________________
(номер и дата заявления)
|
|||
|
Действительна
с "__" _______ ____ г.
до "__" _________ ____ г.
________________________
________________________
(должность)
________________________
(фамилия, инициалы)
М.П. ___________________
(подпись)
|
Действителен
с "__" _______ ____ г.
до "__" _________ ____ г.
________________________
________________________
(должность)
________________________
(фамилия, инициалы)
М.П. ___________________
(подпись)
|
Действителен
с "__" _______ ____ г.
до "__" _________ ____ г.
________________________
________________________
(должность)
________________________
(фамилия, инициалы)
М.П. ___________________
(подпись)
|
|
|
Лицензию оформил:
_________________________
_________________________
(должность)
_________________________
(фамилия, инициалы)
М.П. ____________________
(подпись)
|
|||
|
(остается в органе (подразделении) Росгвардии, перерегистрировавшим оружие)
|
(направляется органом (подразделением) Росгвардии в подразделение лицензионно-разрешительной работы, выдавшее лицензию)
|
(выдается на руки владельцу лицензии)
|
|
|
Лицензию получил, с Правилами оборота оружия и патронов ознакомлен
__________________
(подпись)
|
Оборотная сторона
|
Отметка о перерегистрации отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации Отпущено гражданину(ке) _________________________
(фамилия, имя,
________________________
отчество (последнее - при наличии)
________________________
(адрес места жительства)
________________________
(серия и номер паспорта,
________________________
кем и когда выдан)
________________________
|
Отдельная модель боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованная в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
(модель, серия, номер, год выпуска боевого холодного клинкового оружия (кортика),
|
Отметка о перерегистрации отдельной модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии с законодательством Российской Федерации Отпущено гражданину(ке) _________________________
(фамилия, имя,
________________________
отчество (последнее - при наличии)
________________________
(адрес места жительства)
________________________
(серия и номер паспорта,
________________________
кем и когда выдан)
________________________
|
корешок лицензии
|
|
перерегистрирована гражданину(ке)
________________________
________________________
________________________
________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
адрес места жительства)
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
|
|||
|
отдельная модель боевого холодного клинкового оружия (кортика)
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
(модель, серия, номер и год выпуска боевого холодного клинкового оружия (кортика)
|
отдельная модель боевого холодного клинкового оружия (кортика)
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
(модель, серия, номер и год выпуска боевого холодного клинкового оружия (кортика)
|
||
|
"__" ______________ ____ г.
(дата перерегистрации)
_________ ____________
(подпись) (фамилия,
имя
отчество
_____________________
продавца (поставщика)
М.П.
|
|||
|
"__" ______________ ____ г.
(дата перерегистрации)
________________________
________________________
________________________
(наименование и адрес юридического
|
"__" ______________ ____ г.
(дата перерегистрации)
________________________
________________________
________________________
(наименование и адрес юридического
|
Продолжение оборотной стороны
|
лица-поставщика либо органа (подразделения) Росгвардии)
|
лица (поставщика) либо органа (подразделения) Росгвардии)
|
Оружие получил
|
|
_________ ____________
(подпись) (фамилия,
имя,
отчество
_______________________
(последнее - при наличии)
_____________________
продавца (поставщика)
М.П.
|
_________ ____________
(подпись) (фамилия,
имя,
отчество
_______________________
(последнее - при наличии)
_____________________
продавца (поставщика)
М.П.
|
_________________________
(подпись владельца лицензии)
|
Примечание: бланк лицензии является защищенной полиграфической продукцией уровня "Б".
