Приложение 1.

Весь документ

Приложение N 1
к Правилам 

      Российская Федерация
Российское авиационно-космическое
           агентство

                    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

                                       Группа крови ______________
                                       Резус-фактор ______________

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________
                                    фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003
и признан годным _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата медицинского освидетельствования ____________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________

Председатель ВЛЭК ЭА    ____________    __________________________
                           подпись         место печати ВЛЭК ЭА
                                ________________________
                                   напечатанное Ф.И.О.

Подпись авиационного персонала ___________________________________

Оборотная сторона

               Периодические медицинские осмотры


┌─────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────┐
│  Дата медицинского  │ Заключение о допуске к │  Подпись врача  │
│       осмотра       │    профессиональной    │     Печать      │
│                     │      деятельности      │                 │
├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤
│                     │                        │                 │
├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤
│                     │                        │                 │
├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤
│                     │                        │                 │
├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤
│                     │                        │                 │
└─────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────┘


Особые отметки:

Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.

<<< VI. Медицинский контроль за состоянием здоровья авиационного персонала ЭА в межкомиссионный периодVI. Медицинский контроль за состоянием здоровья авиационного персонала ЭА в межкомиссионный период [Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 N 80]
Приложение 2. Приложение 2 [к Приказу Росавиакосмоса от 24 июня 2003 г. N 80 | ФЕДЕРАЛЬНЫЕ АВИАЦИОННЫЕ ПРАВИЛА | "ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"] >>>