Приложение 10. Форма
Приложение N 10
к Порядку представления в форме
электронного документа деклараций
об объеме производства, оборота
и (или) использования этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей
продукции, об использовании
производственных мощностей
производителями пива и пивных
напитков сидра, пуаре, медовухи,
утвержденному приказом Федеральной
службы по регулированию
алкогольного рынка
от 17.12.2020 N 396 
Форма
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. 001
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме производства, изготовления и оборота
(за исключением розничной продажи) спиртосодержащих
лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих
медицинских изделий
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐
Вид документа │ │ первичный; │ │ корректирующий; │ │ │ номер
└─┘ └─┘ └─┴─┘ корректировки
(нужное отметить знаком V)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Отчетный период указывается │ │ за I │ │ за II │ │ за III │ │ за IV
при сдаче отчета └─┘ квартал;└─┘ квартал;└─┘ квартал;└─┘ квартал
(нужное отметить знаком V)
┌─┬─┬─┬─┐
Отчетный год │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства)
индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт _____________________ Улица ________________________
Дом корпус/строение _______________________________________________________
Телефон (факс) ____________________________________________________________
Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
Декларация представлена в форме электронного документа
Дата "__" ___________ 20__ г.
Имя файла _______________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. 002
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности
индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________
Дом, корпус/строение ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________
Дом, корпус/строение ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________
Дом, корпус/строение ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________
Дом, корпус/строение ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________
Дом, корпус/строение ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________
Дом, корпус/строение ______________________________________________________
ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме производства, изготовления и оборота
(за исключением розничной продажи) спиртосодержащих
лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих
медицинских изделий
(декалитров)
|
N п/п
|
Вид продукции
|
Код вида продукции
|
Использовано фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) на производство (изготовление) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий
|
Использовано этилового спирта на производство (изготовление) спиртосодержащих медицинских изделий
|
Остаток на начало отчетного периода
|
Произведено (изготовлено) с начала отчетного периода
|
Получено с начала отчетного периода
|
Отгружено получателям с начала отчетного периода
|
Потери
|
Брак продукции
|
Прочие расходы
|
Остаток на конец отчетного периода
|
||||||||||
|
всего
|
в том числе
|
всего
|
в том числе
|
внутреннее перемещение
|
||||||||||||||||||
|
внутреннее перемещение
|
возврат от получателя
|
переработанный брак
|
прочий приход
|
по Российской Федерации
|
на экспорт
|
из него
|
||||||||||||||||
|
в государства, являющиеся членами ЕАЭС
|
в государства, не являющиеся членами ЕАЭС
|
|||||||||||||||||||||
|
А
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
|
|
Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю
|
||||||||||||||||||||||
|
1
|
102
|
x
|
x
|
|||||||||||||||||||
|
2
|
103
|
x
|
x
|
|||||||||||||||||||
|
3
|
104
|
x
|
x
|
|||||||||||||||||||
|
Итого
|
x
|
x
|
||||||||||||||||||||
|
Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю (с указанием места фактической деятельности)
|
||||||||||||||||||||||
|
1
|
||||||||||||||||||||||
|
2
|
||||||||||||||||||||||
|
3
|
||||||||||||||||||||||
|
Итого
|
||||||||||||||||||||||
