Лицевая сторона
В _________________________________________________________|
(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,| Отрывная часть уведомления о приобретении гражданства
___________________________________________________________| (подданства) иностранного государства либо получении
дипломатического представительства или консульского | вида на жительство или иного документа,
___________________________________________________________| подтверждающего право на постоянное проживание
учреждения Российской Федерации) | гражданина Российской Федерации на территории
| иностранного государства
УВЕДОМЛЕНИЕ | ____________________________________________________,
о приобретении гражданства (подданства) иностранного | (фамилия, имя, отчество (при наличии)
государства либо получении вида на жительство или иного | имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации
документа, подтверждающего право на постоянное проживание | или иной документ, удостоверяющий гражданство
гражданина Российской Федерации на территории | Российской Федерации
иностранного государства | _____________________________________________________
| (вид документа,
Я, ________________________________________________________________________| ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | его серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,| подал(а) в __________________________________________
сообщаю о себе следующие сведения: | (наименование органа внутренних дел
1) адрес места жительства _________________________________________________| _____________________________________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства | Российской Федерации, дипломатического
__________________________________________________________________________;| _____________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания) | представительства или консульского учреждения
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,| Российской Федерации)
удостоверяющий гражданство Российской Федерации ___________________________| уведомление о приобретении гражданства (подданства)
(вид документа, его серия,| иностранного государства либо получении вида на
__________________________________________________________________________;| жительство или иного документа, подтверждающего право
номер, кем и когда выдан) | на постоянное проживание гражданина Российской
3) наименование имеющегося гражданства (подданства) иностранного| Федерации на территории иностранного государства
государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства| (нужное подчеркнуть).
или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства)| Уведомление принял __________________________________
иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи| (должность,
документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина| _____________________________________________________
Российской Федерации на территории иностранного государства <2> | фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________| _____________________________________________________
__________________________________________________________________________;| должностного лица (работника)
4) дата и основание приобретения гражданства (подданства) иностранного|
государства либо получения вида на жительство или иного документа,| "__" __________ 20__ г. _____________________________
подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской| (подпись должностного лица
Федерации на территории иностранного государства __________________________| М П (работника), принявшего
__________________________________________________________________________.| уведомление)
Оборотная сторона
| К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3
| настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного
| представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской
| Федерации о нотариате, на ____ л.
|
| Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
|
| ________________________________ ________________________________
| (подпись гражданина (фамилия, инициалы
| Российской Федерации) гражданина Российской Федерации)
|
| Уведомление принял _______________________________________________________.
| (должность, фамилия, инициалы
| должностного лица (работника)
| "__" __________ 20__ г. _____________________________
| (подпись должностного лица
| М П (работника), принявшего
| уведомление)
|
| Отрывную часть уведомления о приобретении гражданства (подданства)
| иностранного государства либо получении вида на жительство или иного
| документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина
| Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.
| ___________________________________________________________________________
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
| ___________________________________________________________________________
| гражданина Российской Федерации)
|
| "__" __________ 20__ г. _____________________________
| (подпись гражданина
| Российской Федерации)
|
| Примечания:
| -----------
| 1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
| 2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного
| государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства
| (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие
| сведения.